Валерий Викторович Васильев

Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы

Часть I. Введение

Valeri V. Vasiliev

TOXOPLASMOSIS: MODERN SCIENTIFIC AND PRACTICAL APPROACHES

Part I. INTRODUCTION

Как театр начинается с вешалки, так и обсуждение любой медицинской проблемы должно начинаться с истории вопроса, доказательств актуальности заболевания на сегодняшний день и определения основных понятий, которые используются в этой области.

1. Экскурс в историю

Токсоплазмоз относится к тем достаточно немногочисленным заболеваниям человека, возбудитель которых был открыт задолго до того, как была установлена его связь с патологией человека.

В 1908г. во время экспедиции в Тунисе французские исследователи Ch. Nicolle и L. Manceaux (Николь и Монсо) обнаружили у грызунов Stenodactylus gondii (а итальянец A. Splendore (Сплендор) - у кроликов) новый микроорганизм, который получил впоследствии родовое название Toxoplasma (от полулунной формы бесполой стадии развития taxon – дуга, plasmon – форма, фр.) и видовое – gondii – от названия грызунов.

В последующие годы токсоплазмы были выделены из различных органов и тканей многих видов животных и птиц. На сегодняшний день число видов макроорганизмов, которые участвуют в жизненном цикле токсоплазм, превышает четыре сотни.

В течение многих лет считалось, что токсоплазмы являются патогенными только для домашних и сельскохозяйственных животных, вызывая спонтанные аборты (в частности у овец). Однако в 1923 г. чешский офтальмолог I. Yanku привел первое описание клинических проявлений врожденного токсоплазмоза у погибшего ребенка и выделил возбудителя из сетчатки глаза. Еще через 15 лет в США группа исследователей (A. Wolf, D. Cowen, B. Page) доказала возможность трансплацентарной передачи инфекции и в 1939 г. смогла прижизненно выделить токсоплазмы от больного ребенка.

Широкомасштабнее изучение токсоплазмоза человека начались в 40-е годы XX века, когда Warren и Sabin (1942) предложили использовать реакцию связывания комплемента (РСК) для выявления антител к токсоплазмам, а Frenkel – внутрикожную пробу с токсоплазмином (1948). Внедрение этих методов позволило провести многочисленные клинико-эпидемиологические исследования различных аспектов проблемы токсоплазмоза.

В результате обширных исследований была установлена морфология возбудителя, выявлены его антигены, изучены жизненный цикл, окончательные и промежуточные хозяева, исследованы отдельные звенья патогенеза, описаны клинические формы заболевания, разработаны и внедрены методы лечения (Засухин Д.Н., 1974, Лысенко А.Я., 1980, Казанцев А.П., 1985, Грачева Л.И. с соавт., 1994, Лобзин Ю.В. с соавт., 1997, 2000, Васильев В.В. с соавт., 2001, Dubey J. P., 1998, Foulon W. et al, 1999 и др.).

2. Токсоплазмоз сегодня

С развитием методов исследования микро- и макроорганизма, появлением и развитием пандемии ВИЧ-инфекции интерес к проблеме токсоплазмоза вновь стал возрастать.

В последние годы основные исследования в области токсоплазмоза проводятся по следующим направлениям.

1. Основные свойства возбудителя (антигены, жизненный цикл, факторы патогенности).
2. Пути заражения человека.
3. Механизмы взаимодействия с макроорганизмом.
4. Клинические проявления болезни.
5. Методы диагностики.
6. Особенности токсоплазмоза у беременных и врожденный токсоплазмоз.
7. Поражения органа зрения при токсоплазмозе (отечественное определение). За рубежом используется понятие «глазной токсоплазмоз» (ocular toxoplasmosis).
8. Токсоплазмоз у больных с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, онкология, длительная глюкокортикоидная терапия и т.д.).

Приоритетом исследований нашего Центра является изучение проявлений, диагностики и лечения токсоплазмоза у лиц с иммунным дисбалансом (стадией, промежуточной между «иммунокомпетентностью» и явным иммунодефицитом).

На сегодняшний день имеется множество информации по различным аспектам токсоплазмоза. Достаточно сказать, что в хорошо известной всем базе Medline есть ссылки на более чем 4000 работ в этой области только за последние 10 лет. Вместе с тем, за это же время отечественных работ набирается едва ли два десятка.

Актуальность проблемы токсоплазмоза сегодня обусловлена следующими основными факторами:

1. Чрезвычайно широкой распространенностью инвазии (до 500 млн человек в мире, в России – до 50 млн).
2. Тесной связью между формами проявления инфекционного процесса и состоянием иммунной системы человека с развитием при определенных условиях инвалидизирующих и летальных форм болезни. Так, у 90-95 % инвазированных лиц не наблюдается каких-либо значимых проявлений. В то же время токсоплазмоз является основной причиной поражений нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией (данные CDC).
3. Ограниченностью имеющихся методов подтверждения связи наличия в организме человека токсоплазм и имеющимися клиническими проявлениями. Существует более 20 методов исследования, но ни один из них не удовлетворяет полностью потребностей медицины.
4. Невозможностью добиться санации макроорганизма с помощью известных сегодня методов терапии (антибиотики, химиопрепараты). Эти средства не действуют на цисты – основную форму существования токсоплазм в организме человека.
5. Отсутствием у значительной части врачей понимания своеобразия патогенеза данной патологии, особенностей диагностических и лечебных подходов.

3. Основные понятия

Нередко до сих пор можно встретить неоднозначную трактовку некоторых понятий, используемых в отношении токсоплазмоза. Поэтому целесообразно рассмотреть наиболее общие определения, которыми оперируют специалисты (в последующих публикациях эта тема будет максимально конкретизирована). Сегодня речь пойдет о том, что такое токсоплазмы, токсоплазмоз, а также о базисных понятиях эпидемиологии.

Toxoplasma gondii - относится к паразитическим простейшим.

• Тип: Sporozoa Leuckart, 1879.
• Класс: Coccidea Leuckart, 1879.
• Отряд: Coccidiida Leuckart, 1879.
• Семейство: Sarcocystidae Poche, 1913.
• Подсемейство: Toxoplasmatinae, Biocca, 1957.
• Род: Toxoplasma, Nicolle,Manceaux, 1909.
• Вид: Toxoplasma gondii, Nicolle,Manceaux, 1909.

Существует в трех основных формах: трофозоиты (эндозоиты), цисты и ооцисты.

Трофозоиты имеют размеры 4—7 мкм в длину и 2—4 мкм в ширину, по форме напоминают полумесяц, хорошо окрашиваются по Романовскому. Они размножаются внутриклеточно во всех клетках млекопитающих за исключением безъядерных (эритроциты) и обнаруживаются в тканях в острой стадии инфекции. Скопление трофозоитов внутри одной клетки называют псевдоцистой. На трофозоиты активно воздействуют различные химиопрепараты (хлоридин, сульфаниламиды, некоторые макролиды и др.), они нестойки вне клетки и во внешней среде, быстро погибают при высушивании, прогревании, под влиянием дезинфицирующих средств.

Цисты формируются в организме хозяина, имеют собственную плотную оболочку. Размеры их до 100 мкм, внутри содержится 3000—5000 паразитов и более. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты. Они очень устойчивы к различным воздействиям и в организме хозяина сохраняются десятки лет. Большая часть их локализуется в скелетных мышцах, миокарде, центральной нервной системе.

Ооцисты представляют собой образования овальной формы диаметром 10—12 мкм. Они формируются в слизистой оболочке тонкой кишки некоторых представителей семейства кошачьих и выделяются с испражнениями. Сроки появления ооцист в испражнениях кошки зависят от характера инфицирования и составляют от 3 до 24 дней. Экскреции продолжаются от 7 до 20 дней, за сутки с испражнениями может выделяться до 10 млн. ооцист. Споруляция в выделенных фекалиях происходит через 2—3 дня (при температуре 24 °С); она не реализуется при температуре ниже 4 °С и выше 37 °С. Ооцисты при благоприятных условиях сохраняются во внешней среде до 1 года и более. Именно они играют основную роль в передаче инфекции.

Культивируются токсоплазмы путем заражения лабораторных животных (белые мыши, морские свинки, кролики, хомяки), в развивающихся куриных эмбрионах, а также в культуре тканей. Имеются различные штаммы токсоплазм (RH, Beverley и другие), некоторые из них отличаются высокой вирулентностью, другие — относительно маловирулентны.

Токсоплазмоз (toxoplasmosis – лат., англ.) – заболевание, вызываемое облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, характеризующееся преимущественно латентным хроническим течением. При наличии иммунного дисбаланса может протекать с поражениями ЦНС, органов ретикулоэндотелиальной системы, поперечно-полосатой мускулатуры различной степени выраженности, вплоть до летальных исходов. По данным CDC (1997) в США ежегодно наблюдается до 12100 случаев манифестных форм токсоплазмоза (включая врожденный и токосплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией).

Механизм передачи возбудителей – эволюционно выработанный механизм, обеспечивающий паразиту смену индивидуальных организмов специфического хозяина и поддержание (сохранение) биологического вида (Л.В. Громашевский).

Источник инфекции – зараженный организм, от которого заражаются здоровые люди. Основной источник – специфический хозяин возбудителя, обеспечивающий его сохранение как биологического вида. Дополнительный источник – неспецифический хозяин возбудителя, способный передавать его людям. Резервуар инфекции – совокупность популяций возбудителя во взаимодействии с естественной средой обитания (совокупность основных источников).

Факторы передачи инфекции – элементы внешней среды, обеспечивающие перенос возбудителя из одного организма в другой. К ним относятся шесть обобщенных элементов: воздух, пища, вода, почва, предметы быта и производственной обстановки, живые переносчики.

Пути передачи – конкретные элементы внешней среды или их сочетания, которые обеспечивают перенос возбудителя из одного организма в другой в конкретных условиях эпидемической обстановки. Типы механизма передачи – аэрозольный (фактор – воздух), фекально-оральный (конечные факторы – пища и вода, первичные и промежуточные – почва, вода, мухи, предметы быта), трансмиссивный (фактор – кровососущие членистоногие), контактный.

По мнению автора приведенных выше сведений достаточно для того, чтобы составить первое (хотя и чрезвычайно приблизительное) впечатление о сути проблемы токсоплазмоза. В последующих публикациях речь будет идти о путях распространения инвазии, механизмах развития инфекционного процесса, классификациях болезни, способах и методах диагностики, лечения, диспансерного наблюдения и профилактики. При этом мы будем регулярно возвращаться к основным понятиям и конкретизировать их применительно к токсоплазмам и токсоплазмозу человека.

До встречи!