Валерий Викторович Васильев
Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы
Часть I. Введение
Valeri V. Vasiliev
TOXOPLASMOSIS: MODERN SCIENTIFIC AND PRACTICAL APPROACHES
Part I. INTRODUCTION
От автора.
Дамы и господа!
Серия публикаций, первая часть которых представлена сейчас на экране
Ваших мониторов, предназначена исключительно для Всемирной Паутины, что
определяет как направленность статей, так и содержащийся в них материал.
Обращаясь в первую очередь к специалистам (инфекционистам, невропатологам,
акушерам-гинекологам, педиатрам и т.д.), я отдаю себе отчет, что пользователями
Интернет являются и миллионы людей, не имеющих специального медицинского
образования.
В основу публикаций положены, в первую очередь, результаты сорока
лет исследований в Центре диагностики и лечения токсоплазмоза кафедры
инфекционных болезней Российской Военно-медицинской Академии. Длительный и
успешный опыт нашей работы позволяет, не отвергая достижений других
специалистов, иметь собственное обоснованное мнение по данной проблеме.
Планируются публикации по следующим основным направлениям:
-
Уникальные свойства возбудителя, способы заражения человека
(реальность и миражи);
-
Эпидемиология;
-
Взаимодействие токсоплазм с организмом (патогенез);
-
Клинические проявления болезни, способы диагностики;
-
Показания к обследованию и интерпретация результатов;
-
Токсоплазмоз и репродуктивная функция (невынашивание, бесплодие,
врожденный токсоплазмоз);
-
Лечение токсоплазмоза.
Вы можете обсудить эти материалы в форуме.
За подробными пояснениями (как по научной стороне проблемы, так и в
отношении лечебно-диагностических подходов в конкретных клинических ситуациях)
можно обращаться ко мне по E-mail: toxgotu@mail.ru,
по телефону +7 (812) 279-47-86 в выходные и праздничные дни, по почтовому
адресу: Васильеву Валерию Викторовичу, кафедра инфекционных болезней,
Российская Военно-медицинская Академия, ул. Лебедева, д.6, Санкт-Петербург,
Российская Федерация, 194044.
С уважением,
Васильев Валерий Викторович,
руководитель Центра диагностики и лечения токсоплазмоза.
For more detail, please, contact
Dr. Valeri V. Vasiliev (E-mail and postal address see above).
|
Как театр начинается с вешалки, так и обсуждение любой медицинской
проблемы должно начинаться с истории вопроса, доказательств актуальности
заболевания на сегодняшний день и определения основных понятий, которые
используются в этой области.
1. Экскурс в историю
Токсоплазмоз относится к тем достаточно немногочисленным заболеваниям человека,
возбудитель которых был открыт задолго до того, как была установлена его связь
с патологией человека.
В 1908г. во время экспедиции в Тунисе французские исследователи Ch. Nicolle и L.
Manceaux (Николь и Монсо) обнаружили у грызунов Stenodactylus gondii (а
итальянец A. Splendore (Сплендор) - у кроликов) новый микроорганизм, который
получил впоследствии родовое название Toxoplasma (от полулунной формы
бесполой стадии развития taxon – дуга, plasmon – форма, фр.) и видовое – gondii
– от названия грызунов.
В последующие годы токсоплазмы были выделены из различных органов и тканей
многих видов животных и птиц. На сегодняшний день число видов макроорганизмов,
которые участвуют в жизненном цикле токсоплазм, превышает четыре сотни.
В течение многих лет считалось, что токсоплазмы являются патогенными только для
домашних и сельскохозяйственных животных, вызывая спонтанные аборты (в
частности у овец). Однако в 1923 г. чешский офтальмолог I. Yanku привел первое
описание клинических проявлений врожденного токсоплазмоза у погибшего ребенка и
выделил возбудителя из сетчатки глаза. Еще через 15 лет в США группа
исследователей (A. Wolf, D. Cowen, B. Page) доказала возможность
трансплацентарной передачи инфекции и в 1939 г. смогла прижизненно выделить
токсоплазмы от больного ребенка.
Широкомасштабнее изучение токсоплазмоза человека начались в 40-е годы XX века,
когда Warren и Sabin (1942) предложили использовать реакцию связывания
комплемента (РСК) для выявления антител к токсоплазмам, а Frenkel –
внутрикожную пробу с токсоплазмином (1948). Внедрение этих методов позволило
провести многочисленные клинико-эпидемиологические исследования различных
аспектов проблемы токсоплазмоза.
В результате обширных исследований была установлена морфология возбудителя,
выявлены его антигены, изучены жизненный цикл, окончательные и промежуточные
хозяева, исследованы отдельные звенья патогенеза, описаны клинические формы
заболевания, разработаны и внедрены методы лечения (Засухин Д.Н., 1974, Лысенко
А.Я., 1980, Казанцев А.П., 1985, Грачева Л.И. с соавт., 1994, Лобзин Ю.В. с
соавт., 1997, 2000, Васильев В.В. с соавт., 2001, Dubey J. P., 1998, Foulon W.
et al, 1999 и др.).
2. Токсоплазмоз сегодня
С развитием методов исследования микро- и макроорганизма, появлением и развитием
пандемии ВИЧ-инфекции интерес к проблеме токсоплазмоза вновь стал возрастать.
В последние годы основные исследования в области токсоплазмоза проводятся по
следующим направлениям.
-
Основные свойства возбудителя (антигены, жизненный цикл, факторы патогенности).
-
Пути заражения человека.
-
Механизмы взаимодействия с макроорганизмом.
-
Клинические проявления болезни.
-
Методы диагностики.
-
Особенности токсоплазмоза у беременных и врожденный токсоплазмоз.
-
Поражения органа зрения при токсоплазмозе (отечественное определение). За
рубежом используется понятие «глазной токсоплазмоз» (ocular toxoplasmosis).
-
Токсоплазмоз у больных с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция,
онкология, длительная глюкокортикоидная терапия и т.д.).
Приоритетом исследований нашего Центра является изучение проявлений, диагностики
и лечения токсоплазмоза у лиц с иммунным дисбалансом (стадией, промежуточной
между «иммунокомпетентностью» и явным иммунодефицитом).
На сегодняшний день имеется множество информации по различным аспектам
токсоплазмоза. Достаточно сказать, что в хорошо известной всем базе Medline
есть ссылки на более чем 4000 работ в этой области только за последние 10 лет.
Вместе с тем, за это же время отечественных работ набирается едва ли два
десятка.
Актуальность проблемы токсоплазмоза сегодня обусловлена следующими
основными факторами:
-
Чрезвычайно широкой распространенностью инвазии (до 500 млн человек в мире, в
России – до 50 млн).
-
Тесной связью между формами проявления инфекционного процесса и состоянием
иммунной системы человека с развитием при определенных условиях
инвалидизирующих и летальных форм болезни. Так, у 90-95 % инвазированных лиц не
наблюдается каких-либо значимых проявлений. В то же время токсоплазмоз является
основной причиной поражений нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией (данные
CDC).
-
Ограниченностью имеющихся методов подтверждения связи наличия в организме
человека токсоплазм и имеющимися клиническими проявлениями. Существует более 20
методов исследования, но ни один из них не удовлетворяет полностью потребностей
медицины.
-
Невозможностью добиться санации макроорганизма с помощью известных сегодня
методов терапии (антибиотики, химиопрепараты). Эти средства не действуют на
цисты – основную форму существования токсоплазм в организме человека.
-
Отсутствием у значительной части врачей понимания своеобразия патогенеза данной
патологии, особенностей диагностических и лечебных подходов.
3. Основные понятия
Нередко до сих пор можно встретить неоднозначную трактовку некоторых понятий,
используемых в отношении токсоплазмоза. Поэтому целесообразно рассмотреть
наиболее общие определения, которыми оперируют специалисты (в последующих
публикациях эта тема будет максимально конкретизирована). Сегодня речь пойдет о
том, что такое токсоплазмы, токсоплазмоз, а также о базисных понятиях
эпидемиологии.
Toxoplasma gondii - относится к паразитическим
простейшим.
-
Тип: Sporozoa Leuckart, 1879.
-
Класс: Coccidea Leuckart, 1879.
-
Отряд: Coccidiida Leuckart, 1879.
-
Семейство: Sarcocystidae Poche, 1913.
-
Подсемейство: Toxoplasmatinae, Biocca, 1957.
-
Род: Toxoplasma, Nicolle,Manceaux, 1909.
-
Вид: Toxoplasma gondii, Nicolle,Manceaux, 1909.
Существует в трех основных формах: трофозоиты (эндозоиты), цисты и ооцисты.
Трофозоиты имеют размеры 4—7 мкм в длину и 2—4 мкм в ширину, по форме
напоминают полумесяц, хорошо окрашиваются по Романовскому. Они размножаются внутриклеточно
во всех клетках млекопитающих за исключением безъядерных (эритроциты) и
обнаруживаются в тканях в острой стадии инфекции. Скопление трофозоитов внутри
одной клетки называют псевдоцистой. На трофозоиты активно воздействуют
различные химиопрепараты (хлоридин, сульфаниламиды, некоторые макролиды и др.),
они нестойки вне клетки и во внешней среде, быстро погибают при высушивании,
прогревании, под влиянием дезинфицирующих средств.
Цисты формируются в организме хозяина, имеют собственную плотную
оболочку. Размеры их до 100 мкм, внутри содержится 3000—5000 паразитов и более.
Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные
препараты. Они очень устойчивы к различным воздействиям и в организме хозяина
сохраняются десятки лет. Большая часть их локализуется в скелетных мышцах,
миокарде, центральной нервной системе.
Ооцисты представляют собой образования овальной формы диаметром 10—12
мкм. Они формируются в слизистой оболочке тонкой кишки некоторых представителей
семейства кошачьих и выделяются с испражнениями. Сроки появления ооцист в
испражнениях кошки зависят от характера инфицирования и составляют от 3 до 24
дней. Экскреции продолжаются от 7 до 20 дней, за сутки с испражнениями может
выделяться до 10 млн. ооцист. Споруляция в выделенных фекалиях происходит через
2—3 дня (при температуре 24 °С); она не реализуется при температуре ниже 4 °С и
выше 37 °С. Ооцисты при благоприятных условиях сохраняются во внешней среде до
1 года и более. Именно они играют основную роль в передаче инфекции.
Культивируются токсоплазмы путем заражения лабораторных животных (белые мыши,
морские свинки, кролики, хомяки), в развивающихся куриных эмбрионах, а также в
культуре тканей. Имеются различные штаммы токсоплазм (RH, Beverley и другие),
некоторые из них отличаются высокой вирулентностью, другие — относительно
маловирулентны.
Токсоплазмоз (toxoplasmosis – лат., англ.) – заболевание, вызываемое
облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii,
характеризующееся преимущественно латентным хроническим течением. При наличии
иммунного дисбаланса может протекать с поражениями ЦНС, органов
ретикулоэндотелиальной системы, поперечно-полосатой мускулатуры различной
степени выраженности, вплоть до летальных исходов. По данным CDC (1997) в США
ежегодно наблюдается до 12100 случаев манифестных форм токсоплазмоза (включая
врожденный и токосплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией).
Механизм передачи возбудителей – эволюционно выработанный механизм,
обеспечивающий паразиту смену индивидуальных организмов специфического хозяина
и поддержание (сохранение) биологического вида (Л.В. Громашевский).
Источник инфекции – зараженный организм, от которого заражаются здоровые люди.
Основной источник – специфический хозяин возбудителя, обеспечивающий его
сохранение как биологического вида. Дополнительный источник –
неспецифический хозяин возбудителя, способный передавать его людям. Резервуар
инфекции – совокупность популяций возбудителя во взаимодействии с
естественной средой обитания (совокупность основных источников).
Факторы передачи инфекции – элементы внешней среды, обеспечивающие
перенос возбудителя из одного организма в другой. К ним относятся шесть
обобщенных элементов: воздух, пища, вода, почва, предметы быта и
производственной обстановки, живые переносчики.
Пути передачи – конкретные элементы внешней среды или их сочетания,
которые обеспечивают перенос возбудителя из одного организма в другой в
конкретных условиях эпидемической обстановки. Типы механизма передачи –
аэрозольный (фактор – воздух), фекально-оральный (конечные факторы – пища и
вода, первичные и промежуточные – почва, вода, мухи, предметы быта),
трансмиссивный (фактор – кровососущие членистоногие), контактный.
По мнению автора приведенных выше сведений достаточно для того, чтобы составить
первое (хотя и чрезвычайно приблизительное) впечатление о сути проблемы
токсоплазмоза. В последующих публикациях речь будет идти о путях
распространения инвазии, механизмах развития инфекционного процесса,
классификациях болезни, способах и методах диагностики, лечения, диспансерного
наблюдения и профилактики. При этом мы будем регулярно возвращаться к основным
понятиям и конкретизировать их применительно к токсоплазмам и токсоплазмозу
человека.
До встречи!
© В.В. Васильев, 2001
|