www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

http://www.tui.ru/ узнайте о лучших отелях египта. | sta 2 обзор

Валерий Викторович Васильев

Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы

Часть IX. Лечение токсоплазмоза человека.

Valeri V. Vasiliev

TOXOPLASMOSIS: MODERN SCIENTIFIC AND PRACTICAL APPROACHES

Part IХ. TREATMENT OF HUMAN TOXOPLASMOSIS.

Вопросы лечения токсоплазмоза являются одним из краеугольных камней этой проблемы (наряду с патогенезом и диагностикой). Собственный опыт показывает, что в среде практикующих врачей можно встретить диаметрально противоположные мнения относительно как частных показаний к терапии, так и методов ее проведения. Изучение медицинских сайтов, а также результаты анализа присланных вопросов, свидетельствуют, что достаточно большое (и это самое мягкое определение) число врачей (в том числе – инфекционистов) не имеют устоявшегося представления о подходах к обоснованию терапии, критериях выздоровления, содержании диспансерного наблюдения.

В данной публикации обобщен сорокалетний опыт лечения больных в Центре диагностики и лечения токсоплазмоза кафедры инфекционных болезней Российской Военно-медицинской академии, созданном профессором А.П. Казанцевым (Alexander P. Kazantsev) в начале 60-х годов прошлого века.

1. Обоснование показаний к проведению лечения (Римейк патогенеза).

Более 90 % трезво мыслящих людей (даже не имеющие медицинского образования) в ходе беседы с нашими специалистами начинают понимать, что никто и ничто не может помешать человеку (любого пола и возраста, социального положения, вероисповедания и т.д.) на протяжении жизни заразиться токсоплазмами и, при этом, к 40-летнему рубежу «однозначно» иметь те или иные проявления атеросклероза, остеохондроза, аллергии или чего-нибудь еще из длинного перечня, указанного в трехтомнике «МКБ-X».

Иными словами, из 30 %-ной инфицированности населения вовсе не следует вывод о необходимости лечения каждого третьего землянина. Действительно непонятно, почему каждый из живущих не употребляет «Зовиракс» «на постоянной основе», при этом, четверо из пяти почему-то не скупают упаковками «Фоскарнет»?

Оставшиеся трезвомыслящие люди (около 8 %) в конечном счете, являются либо действительно больными токсоплазмозом (ИМЕННО ИМ МЫ МОЖЕМ ПОМОЧЬ), либо – клиентами специалистов, хорошо разбирающихся в интегративных функциях центральной нервной системы.

Давайте вернемся к патогенезу формирования токсоплазмоза человека (части IV и V) и посмотрим, какие факторы в целом определяют показания к терапии.

После первичного заражения генерализация токсоплазменной инфекции (лимфо- и гематогенная) наблюдается в течение первых 3-6 недель с последующей фиксацией возбудителя в органах-мишенях, его фактическим исчезновением из внеклеточного пространства и формированием цист.

Именно это время (до 1,5 месяцев после заражения) является критическим для проведения антипротозойной терапии. Именно сейчас возможно создание во внеклеточном пространстве таких концентраций «токсоплазмицидных» препаратов, которые позволят уничтожить возбудителя в максимально возможном количестве (если такие концентрации поддерживаются не менее 3 недель, author’s unpublished data).

Однако, в 60 % случаев (см. раздел 1 сообщения VII) острый токсоплазмоз (далее – ОТ) протекает в латентной форме (без клинических проявлений, ухудшающих качество жизни пациента), что обусловливает редкость выявления этой формы болезни и, соответственно, не менее редкое назначение адекватной антипротозойной терапии.

Даже, если острый токсоплазмоз диагностируется своевременно (что чаще бывает у беременных), часть токсоплазм к моменту начала терапии уже формирует цисты (со второй недели после заражения), которые ЧРЕЗВЫЧАЙНО УСТОЙЧИВЫ к внешним воздействиям (в том числе – к градиенту антипротозойных средств).

Исключением являются иммунодефицитные состояния, при которых токсоплазмы, впервые попав в организм человека, фактически не образовывают цист, перманентно размножаются в органах с хорошим кровоснабжением (легкие, мозг, почки и т.д.). Это сопровождается неконтролируемым цитолизом инфицированных клеток с развитием (в конечном счете) паразитарного сепсиса (септикопиемии отдельно, или в сочетании с нейроинфекцией).

Только эта ситуация (острый токсоплазмоз у иммуноскомпроментированных пациентов) требует более-менее массивной, пролонгированной (пожизненной, CDC-90) антипротозойной терапии. Потребность в непрерывном поддержании «токсоплазмицидных» концентраций препаратов диктуется в этих случаях неспособностью макроорганизма формировать «правильные» взаимоотношения с T. gondii.

После того как инфекционный процесс переходит в хроническую стадию (хронический токсоплазмоз, далее - ХТ), создается динамическое равновесие между «стремлением» возбудителя выжить и «желанием» иммунной системы человека «замочить всех чужих» (сами знаете где).

Если обратиться к части V наших публикаций, то становится понятно, что при ХТ у лиц с иммунным дисбалансом (НЕ ПУТАТЬ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ!!!) период АКТИВНОГО размножения возбудителя (с гибелью ранее инфицированных клеток, инвазией новых и т.д.), если и имеет место, то – очень кратковременно, так как основные механизмы иммунной защиты не страдают (есть кому синтезировать то, что нужно). Данные зарубежных исследователей подтверждают, что в основе обострения ХТ (reactivation of latent infection) лежит не активация (размножение) возбудителя, а неадекватный иммунный ответ. Поэтому клинические проявления обострения ХТ у лиц с иммунным дисбалансом связаны, в основном, с формированием в ходе инфекционного процесса гиперчувствительности замедленного типа (далее – ГЧЗТ) к антигенам токсоплазм. Поскольку наиболее иммуногенным является большой поверхностный антиген токсоплазм (SAG1, или P30), именно к нему, как установлено, развивается ГЧЗТ.

Отсюда практический вывод. Лечение ХТ не должно сводиться к назначению антипротозойных препаратов, более того – в большинстве случаев можно обойтись без этиотропной терапии, воздействуя на исключительно на механизмы формирования иммунного ответа. Для более углубленного знакомства с обоснованием этого положения могу адресовать желающих к нашей статье в журнале «Клиническая иммунология» за 2000 г. (есть в архиве на сайте).

2. Общие показания к лечению

В настоящее время в нашем Центре приняты следующие ОБЩИЕ показания к терапии токсоплазмоза.

  1. Все формы ОТ – с целью профилактики формирования манифестной формы хронического токсоплазмоза (у иммунокомпетентных пациентов), паразитарного сепсиса (у лиц со СПИДом) и развития врожденного токсоплазмоза (у беременных).
  2. ХТ в период обострения – с целью ликвидации ГЧЗТ и переключения на Th1-тип иммунного ответа.
  3. ХТ в период ремиссии – при наличии хориоретинита (противорецидивное лечение), невынашивания беременности, бесплодия (см. п. 2).

В некоторых случаях допускается проведение лечения и по другим показаниям.

3. Лечение острого токсоплазмоза

3.1. Острый токсоплазмоз у иммунокомпетентных лиц в отсутствие беременности

В качестве этиотропной терапии могут назначаться:

  • Фансидар (комплекс пириметамина с сульфадоксином) по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней с последующим перерывом в 5-7 дней, во время которого принимают фолинат кальция 10 мг/сутки внутрь, затем курс фансидара проводят второй раз.
  • Доксициклин 0,1 по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10 дней.
  • Делагил 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день + трихопол 0,2 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7-10 дней.

В течение всего хода этиотропной терапии назначаются десенсибилизирующие и симптоматические средства. Фансидар наиболее активен, но имеет ряд неприятных побочных эффектов. Доксициклин легко доступен. Делагил показан при выраженных миалгиях и артралгиях и противопоказан при хориоретините.

3.2. Острый токсоплазмоз у лиц с иммунодефицитом в отсутствие беременности

Назначают одновременно не менее двух препаратов антипротозойного действия. Могут использоваться: фансидар в первые два дня по 2-4 таблетки в два приема (затем по 1 таблетке 3 раза в день) + тетрациклин 1,2 г/сут до 10 дня апирексии (или температуры тела ниже 38 5 0С). Обязательно назначение глюкокортикоидов (преднизолон 20-40 мг/сут внутрь 12-15 дней), фолината кальция 10 мг/сутки внутрь, дегидратационной и инфузионно-дезинтоксикационной терапии. Каждые десять дней производится смена одного или двух препаратов (можно назначать делагил 250 мг х 3 раза/день, клиндамицин 450 мг х 3 раза/день, спирамицин 1г х 3 раза/день, трихопол 0,25 х 4 раза/день, доксициклин 0,1 2 раза в день, все препараты - внутрь). Сохраняющийся субфебрилитет не является противопоказанием для выписки из стационара. Через 6 месяцев рекомендуется курс иммунотерапии токсоплазмином.

При ВИЧ-инфекции назначаются те же препараты, дополнительно назначают фолинат кальция до 50 мг/сут, лечение проводится 3-6 недель. В дальнейшем рекомендуется пожизненная профилактика рецидивов: хлоридин 50 мг 1 раз в сутки в сочетании с сульфадимезином (2 г один раз в сутки) и фолинатом кальция (10 мг один раз в сутки). Все препараты принимаются внутрь. Частота рецидивов – около 5%.

3.3. Острый токсоплазмоз у беременных

Две цели лечения – лечение ОТ у матери и профилактика врожденного токсоплазмоза. Проводится после 16 недели беременности препаратом Spiramycin («Ровамицин», производитель - «Rhōne Poulenc Rorer», Франция) перорально в следующих дозировках.

  • Разовая доза 1,5 миллиона ЕД, 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 6 недель (суточная доза 3 миллиона ЕД, курсовая доза – 126 миллионов ЕД).
  • Разовая доза 3 миллиона ЕД, 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 4 недель (суточная доза – 6 миллионов ЕД, курсовая доза – 168 миллионов ЕД).
  • Разовая доза 3 миллиона ЕД, 3 раза в сутки с интервалом в 8 часов в течение 10 дней (суточная доза – 9 миллионов ЕД, курсовая доза – 90 миллионов ЕД).

Применение комплекса пириметамин+сульфодоксин (фансидар) не имеет особых преимуществ (назначается после 20 недели, плохо переносится).

4. Лечение хронического токсоплазмоза

Больные латентным ХТ не нуждаются в проведении специфического антипротозойного лечения. Проводится традиционная терапия сопутствующих заболеваний, мероприятия диспансерного наблюдения.

Лечение в периоде обострения хронического токсоплазмоза должно быть комплексным. Длительная антипротозойная терапия патогенетически необоснована (вне клетки возбудитель сам по себе малоустойчив, паразитемия отсутствует, в цисты химиопрепараты и антибиотики практически не проникают).

Лечение сопутствующих заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние иммунной системы, желательно проводить до назначения антипротозойных препаратов. Затем проводят курс лечения (до 7 дней) каким-либо из этиотропных препаратов, приведенных выше, в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией. Назначают витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении), при артралгиях и миозитах - физиотерапия. В дальнейшем осуществляют иммунотерапию токсоплазмином. Подбор схемы лечения является сугубо индивидуальным. Оно должно проводиться инфекционистом, владеющим данной методикой терапии. Однократный курс комплексной терапии эффективен в 90% случаев.

Лечение ХТ вне обострения проводится только при наличии хориоретинита (не ранее 4-6 месяцев после купирования обострения на глазном дне) по тем же принципам. Наилучший эффект (стабильное отсутствие рецидивов хориоретинита в течение 10 и более лет) достигается при проведении двух курсов терапии с интервалом в 12 месяцев.

Лечение хориоретинита токсоплазменной этиологии в период обострения проводится в офтальмологическом стационаре, так как необходимо парабульбарное введение глюкокортикоидов и ежедневная оценка офтальмоскопической динамики. Наряду с обычными мероприятиями назначается этиотропная терапия: ровамицин по 3 млн ЕД 3 раза в сутки на 3-4 недели (препарат не очень хорошо проникает в ткани глаза) или пириметамин+сульфадоксин по 1 таблетке 1-2 раза в день на 10-12 дней.

В наших исследованиях (раздел патогенеза ХТ) было показано, что основную роль в предотвращении реактивации ХТ играет гамма-ИФН, усиливающий микробицидную функцию макрофагов. Поэтому назначение препаратов альфа-ИНФ (или его индукторов) приводит не к «усилению иммунитета», а к усилению цитолиза инфицированных клеток, не сопровождающегося уничтожением собственно возбудителя. Теоретически можно предполагать возможный положительный эффект от сочетания гамма-ИФН и альфа-ИФН, но таких исследований пока не проводилось. Более того, использование этих препаратов в «чистом» виде мало оправдано с точки зрения стоимости терапии. Кроме этого, эти препараты неспецифичны и неизвестно, к чему приведет такое воздействие на всех уровнях иммунной системы.

5. Критерии эффективности терапии

Типичная ошибка – ориентироваться на серологические данные после проведения лечения. При этом если концентрация антител снижается, то делается вывод о необходимости продолжать лечение. Однако, исчезновение антител к токсоплазмам после того, как они однажды уже появились, можно обнаружить только у больных с развитием СПИДа. При его отсутствии антитела класса Ig G постоянно ресинтезируются в условиях продолжающейся персистенции возбудителя. Достичь полной санации практически невозможно.

Повторяющиеся курсы антибиотико- и химиотерапии ничего хорошего не приносят, более того – вредят, так как сами препараты при длительном применении вызывают иммунный дисбаланс различной степени выраженности.

Главный критерий эффективности лечения – ликвидация клинических проявлений, ухудшающих качество жизни пациента.

При лечении ОТ одним из показателей эффективности является купирование лимфаденита, однако лимфатические узлы могут оставаться увеличенными в течение нескольких месяцев и даже лет.

При ХТ положительная динамика появляется не ранее, чем через месяц после проведения комплексного курса лечения. Если терапия проведена правильно, то купирование проявлений болезни происходит в течение 6 месяцев. При хориоретинитах положительный эффект считается достигнутым при отсутствии обострений в течение 5 лет.

В отношении лабораторных показателей эффективности терапии мы изучали иммунный статус при ХТ. Оказалось, что прогностическое значение имеет сочетание роста концентрации гамма-ИФН в сыворотке крови с увеличением показателя завершенности фагоцитоза, причем рост наблюдается в течение 6 месяцев после лечения.

За рамками данной публикации остаются вопросы ведения больных ВИЧ-инфекцией, где есть ряд нюансов. В принципе, этот аспект токсоплазмоза хорошо изучен иностранными исследователями.

В следующей публикации будут отражены некоторые особенности токсоплазмоза у беременных и при внутриутробном заражении. В последнем сообщении будут подведены краткие итоги.

До встречи!


© В.В. Васильев, 2001


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!