www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

http://bezopasnosti.ru/ монтаж и обслуживание пожарной сигнализации.

Валерий Викторович Васильев

Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы

Часть VI. Классификации токсоплазмоза1. Исторический аспект.

Valeri V. Vasiliev

TOXOPLASMOSIS: MODERN SCIENTIFIC AND PRACTICAL APPROACHES

Part VI. CLASSIFICATIONS (HISTORICAL ASPECTS).

Каждому историческому этапу изучения того или иного заболевания соответствуют свои методы, гипотезы и теории. Начиная исследование со сбора фактов, исследователи поднимаются (через их обобщение, анализ и синтез) до создания теоретических построений, описывающих в большей или меньшей степени все многообразие накопленного материала. Одним из вариантов такого теоретического построения является классификация нозологической формы. Возникая как теория, классификация заболевания имеет огромное прикладное значение, позволяя правильно понимать сущность инфекционного процесса. Развитие науки, внедрение новых методов исследования приводит к пересмотру имеющихся фактов, осмыслению их на новом уровне познания, и, следовательно, к созданию новых теоретических построений, в том числе – классификаций болезней.

Токсоплазмоз человека известен с 20-х годов нашего века. Естественно, что в разное время характер изучения этого заболевания определялся возможностью методов исследования.

Особенно интенсивные исследования токсоплазмоза человека начались в 50-е годы. В то время ученые преимущественно старались описать клиническую картину заболевания, установить ее закономерности. В те годы возник целый ряд классификаций токсоплазмоза, основным принципом создания которых являлось выделение отдельных клинических форм болезни на основании преимущественного поражения того или иного органа или системы.

Одной из первых классификаций токсоплазмоза человека стала предложенная J. Siim в 1957 г. Им выделены лимфогландулярная, экзантемная, энцефалитическая, глазная и миокардитическая формы болезни. Следует сказать, что данная классификация послужила основой для создания целого ряда более поздних классификаций. Например, по такому же принципу построена классификация Л.Н. Коровицкого (1962) и В.П.Шишко.

Длительное наблюдение за больными позволило A. Berengo (1974) разработать классификацию токсоплазмоза, основополагающим принципом которой явилась оценка характера течения инфекционного процесса. Им были выделены острые формы токсоплазмоза (генерализованная и лимфогландулярная), хронические - неврогенные (чисто неврогенные, нейроофтальмические и нейроэндокринные) и мышечные (с поражением скелетных мышц, миокарда, миометрия), а также латентная форма инфекции.

Достаточно известной в нашей стране является классификация Е.А.Шевкуновой (1980), где выделено 4 основные формы клинического течения заболевания: острый приобретенный токсоплазмоз, подострый приобретенный токсоплазмоз, хронический приобретенный токсоплазмоз и латентная инфекция. Внутри первых трех форм выделяются соответствующие варианты основных клинических проявлений болезни.

Общим недостатком этих классификаций является недооценка того факта, что токсоплазмоз – это полисистемное заболевание, развивающееся в динамике. Например, сегодня у больного на первом плане могут находиться проявления лимфаденита, наряду с которыми обнаруживаются и признаки нарушений внутрисердечной проводимости, и проявления поражения ЦНС или опорно-двигательного аппарата. Завтра хориоретинит будет определять клиническое значение болезни, что повлечет за собой резкое изменение формулировки диагноза.

Следует сказать, что Международная классификация болезней X пересмотра вообще непригодна для нужд практического здравоохранения в части, касающейся токсоплазмоза.

Исследования, начатые на нашей кафедре профессором А.П. Казанцевым, позволили ему создать принципиально новую концепцию классификации токсоплазмоза человека. В основу классификации положены 2 принципа: первый - оценка клинических проявлений заболевания; второй – учет фазы взаимодействия возбудителя с макрорганизмом.

Для 80-х годов данная классификация представляла собой значительный шаг вперед. Принципиальный отход от «органного» построения классификации позволил закономерно рассматривать клинические проявления заболевания как единое целое.

Выделение первичных и вторичных форм заболевания имело большое значение. Такое выделение подразумевает наличие особенностей проявлений инфекционного процесса в зависимости от наличия или отсутствия в макроорганизме иммунологической памяти в отношении токсоплазм.

В настоящее время, с учетом внедрения в практику новых методов исследований, стало возможным выявлять и документировать факты недавнего инфицирования пациентов токсоплазмами. При этом возникает сложность в формулировке диагноза, если у пациента обнаруживаются Ig M к токсоплазмам при отсутствии клинических признаков токсоплазмоза. С точки зрения классификации А.П.Казанцева это – латентный токсоплазмоз. Однако, учитывая то, что иммуноглобулины этого класса после инфицирования способны персистировать до 13 месяцев, то нет гарантии, что за это время под влиянием иммуносупрессии не появятся клинические признаки заболевания. Кроме того, под влиянием экзо- и эндогенных факторов основные формы инфекции (латентная, хроническая, острая) могут трансформироваться друг в друга.

Развитие пандемии ВИЧ-инфекции послужило мощным импульсом к изучению состояния иммунной системы человека в норме и патологии. В начале 90-х годов за рубежом широкое распространение получила классификация, основанная на этом принципе (toxoplasmosis in immunocompetent patients, toxoplasmosis in immunocompromised patients, ocular toxoplasmosis, congenital toxoplasmosis). Это вполне обоснованно, так как именно состояние иммунной системы определяет характер инфекционного процесса при токсоплазмозе.

Вместе с тем и эта классификация, несмотря на очевидную простоту, имеет недостатки. Например, понятие «врожденный токсоплазмоз» по своей сути есть не что иное, как инфицирование организма токсоплазмами на фоне функционального первичного иммунодефицита. Клинически же врожденный токсоплазмоз может протекать во всех известных формах: от латентных бессимптомных до тяжелых генерализованных. Поэтому выделение его в особую форму является преимущественно отражением пути передачи инфекции, а не состояния иммунной системы или особенностей клинических проявлений.

Не вполне обоснованным представляется и выделение «глазного» токсоплазмоза. Это понятие отражает в большей степени социальную значимость проблемы, поскольку развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа к антигенам токсоплазм носит универсальный характер, и поражению органа зрения при токсоплазмозе всегда сопутствуют другие признаки инфекции.

В последнее время мы пользуемся собственной модифицированной классификацией. Принцип ее создания – соответствие клинических форм болезни состоянию иммунной системы макроорганизма. Принципиально схема развития инфекционного процесса может быть представлена следующим образом.

Клинические проявления инфицирования иммунокомпетентного организма чаще всего отсутствуют или «просматриваются». У такого человека возникает острая латентная форма токсоплазмоза (ОЛТ), которая без лечения в течение определенного времени (примерно 6 месяцев) трансформируется в хроническую латентную форму (ХЛТ).

ХЛТ (в этой ситуации соответствует первично-латентному токсоплазмозу по А.П. Казанцеву) характеризуется отсутствием клинических проявлений токсоплазмоза на протяжении всей жизни пациента при наличии специфических Ig G, динамика титра которых не имеет самостоятельного диагностического или прогностического значения. Эта форма токсоплазмоза является наиболее частой. Для реактивации инфекции при ХЛТ необходима «грубая поломка» иммунной системы (длительный психо-эмоциональный стресс, воздействие радиации, иммуносупрессивная терапия) и генетическая предрасположенность к отсутствию формирования толерантности. Относительно кратковременное снижение иммунитета (перенесенные грипп, ОРЗ, ОКИ) не приводит к появлению клинических проявлений заболевания.

Классификация токсоплазмоза (В.В.Васильев, И.С. Васильева, 2000)

Классификация токсоплазмоза (В.В.Васильев,  И.С. Васильева, 2000)

Первичное инфицирование организма на фоне иммуносупрессии может приводить к развитию клинически выраженных форм острого токсоплазмоза: острой манифестной (ОМТ) и острой септической (ОСТ).

ОМТ характеризуется наличием клинических признаков первичного инфицирования токсоплазмами: легкого гриппоподобного состояния, лихорадки, энтерита, полилимфаденита, гепатолиенального синдрома, а также появлением специфических Ig M. В исходе ОМТ может формироваться ХЛТ, соответствующий (в этом случае) вторично-латентному токсоплазмозу по А.П. Казанцеву, характеризующийся описанными выше признаками.

При сохранении иммунодефицита купирования клинических проявлений не происходит, и формируется хроническая манифестная форма токсоплазмоза (ХМТ, соответствует первично-хроническому токсоплазмозу по А.П. Казанцеву), характеризующаяся наличием признаков хронической интоксикации, персиситирующим лимфаденитом, гепатолиенальным синдромом, поражениями опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, значительным снижением работоспособности, а также «плавающими» титрами специфических Ig G. Эта форма заболевания протекает волнообразно. Такие больные нуждаются в проведении специфической терапии с обязательным применением иммунотерапии токсоплазмином и диспансерном наблюдении.

Если иммунодефицит был резко выражен при первичном инфицировании (показано на примере больных СПИДом), то развивается острая септическая форма токсоплазмоза (ОСТ) (острый токсоплазмоз по А.П. Казанцеву). Это тяжелейшее состояние с проявлениями менингоэнцефалита, абсцессов головного мозга, специфического токсоплазмозного сепсиса. Такие больные нуждаются в интенсивном длительном специфическом лечении, без проведения которого летальный исход является закономерным.

В условиях проведения своевременной и адекватной терапии и отсутствия прогрессирования иммунодефицита состояние больных медленно улучшается. В исходе острого септического токсоплазмоза может формироваться либо ХЛТ, либо ХМТ. При этом ХЛТ характеризуется особенно высоким риском рецидива заболевания под влиянием даже умеренной иммуносупрессии, а также возможным наличием резидуальных признаков перенесенной септической формы: кисты вещества головного мозга, эпилептический синдром, частичная атрофия зрительных нервов, крупные множественные очаги хориоретинита, выраженная эмоциональная лабильность. Работоспособность таких больных практически всегда снижена.

ХМТ, возникающий как исход острой септической формы (вторично-хронический по А.П. Казанцеву) характеризуется теми же признаками, как и при предшествующем ОМТ, но в качестве резидуальных явлений обнаруживаются признаки перенесенной острой септической формы, ремиссии крайне непродолжительны, само заболевание весьма устойчиво к проводимой терапии, а риск рецидива с развитием угрожающего жизни состояния максимален.

В целом, ХМТ характеризуется либо циклическим, либо рецидивирующим течением (первое наблюдается в исходе ОМТ или ОЛТ, второе – чаще обнаруживается у пациентов перенесших ОСТ), о чем подробнее будет идти речь позже.

Любая хроническая форма токсоплазмоза при неадекватном иммуногенезе может трансформироваться в септическую (ХСТ, в классификации А.П. Казанцева нет), когда развивается клиника ОСТ, но с более медленным и более благоприятным течением.

Что касается врожденного токсоплазмоза, то он также протекает либо в септической, либо в стертой, либо в латентной формах. Поражение органа зрения при токсоплазмозе нами отдельно не рассматривается, а выносится в диагноз в качестве уточнения основного заболевания. Например – «острый септический токсоплазмоз, токсоплазмозный менингоэнцефалит, тяжелое течение. Двусторонний центральный токсоплазмозный хориоретинит».

Приведенная классификация не является окончательной, особенно с точки зрения терминологии, однако, нам кажется, позволяет разграничить острые и хронические, манифестные и латентные формы с позиций современных иммунологических представлений.

Конечно, я вполне допускаю, что восприятие классификации может быть затруднено при чтении с компьютера, могут возникать вопросы, другие мнения и т.д. Поэтому, в последующих публикациях (начиная с конца августа 2001 г. – у всех отпуск) она будет обсуждаться, детализироваться, расширяться и прочее, с тем, чтобы к концу этого года мы все достигли относительного консенсуса.

До встречи!


[1] Расширенный вариант доклада, опубликованного в сборнике научных трудов, посвященном 80-летию кафедры инфекционных болезней СПГМА им. Сеченова «Вопросы инфекционной патологии» (под ред. Шуваловой Е.П., СПб.- 1998. – с.121-126).


© В.В. Васильев, 2001


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!