www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Красота и здоровый! http://www.haksad.org/ имеет хорошую информацию.

Валерий Викторович Васильев

Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы

Часть VII. Клиника токсоплазмоза у иммунокомпетентных лиц молодого возраста1.
Разедел 2. Хронический токсоплазмоз.

Valeri V. Vasiliev

TOXOPLASMOSIS: MODERN SCIENTIFIC AND PRACTICAL APPROACHES

Part VII. TOXOPLASMOSIS’ MANIFESTATIONS IN IMMUNOCOMPETENT YOUNG PERSONS.
CHAPTER 2.
CHRONIC TOXOPLASMOSIS

Количество копий, сломанных в спорах исследователей, по поводу возможности самостоятельного существования хронических форм токсоплазмоза человека, пожалуй, сопоставимо с общим количеством работ, посвященных токсоплазмозу вообще.

В конце XX века не только крупнейшим ученым нашей страны, но и ряду зарубежных специалистов, активно занимающихся этой проблемой, стало ясно, что рассматривать все проявления токсоплазмоза как острый процесс есть не что иное, как методологическая ошибка. К сожалению, пропаганда доминировавшего на Западе взгляда на инфекционный процесс при токсоплазмозе, как на повторение эпизодов острого процесса на фоне волнообразно персистирующего иммунодефицита, привела к стойкой недооценке показанной А.П. Казанцевым роли весьма специфических проявлений взаимодействия T. gondii с организмом человека при длительном течении инвазии. Речь идет о формировании и, в определенных условиях, закреплении и, соответственно, приобретении основного значения в развитии патологии реакций гиперчувствительности замедленного типа (РГЧЗТ) к антигенам токсоплазм.

Клиническая картина хронического токсоплазмоза была многократно описана еще в 80-е годы XX века. Классическое (и до сих пор непревзойденное) описание проявлений данной формы заболевания приведено в монографии А.П.Казанцева (1985). Некоторые особенности токсоплазмоза, протекающего с частыми обострениями, были изучены и обобщены в ряде сообщений автора (см., например, сборник «Актуальные вопросы медицинской паразитологии»: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. Е.Н.Павловского, - СПб, - 1994).

Анализ показывает, что женщины составляют 86,1% от числа всех пациентов с повторным обострением. При этом, возраст женщин этой группы в 56,1% случаев находится в пределах 20-40 лет. Обострения хронического токсоплазмоза в 92,3% случаев возникают у лиц наиболее социально активного возраста (до 40 лет), причем, даже при условии проведения адекватной терапии, частота повторных обострений составляет около 11% (точнее - 10,88%). Если учесть, что по данным ряда других исследователей частота повторных обострений значительно выше (более 40, и даже до 65%), а трудопотери по каждому случаю нередко превышают 30 суток, то необходимость серьезного изучения данной проблемы переходит из разряда гипотетических в категорию важных социально-экономических.

1. Клинические проявления периода обострения хронического токсоплазмоза

Признаки, характеризующие клиническую картину обострения хронического токсоплазмоза, характер их динамики хорошо описаны в литературе. Частота отдельных проявлений, правда, значительно различается у разных авторов, вероятно, в силу того, что ученые не всегда вкладывают в понятие «период обострения хронического токсоплазмоза» одно и то же значение.

Наиболее характерными для периода обострения заболевания (около 3000 больных) являются признаки лимфаденопатии (встречаются у всех больных), поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, проявления общей интоксикации, гепатолиенальный синдром и нарушения функции вегетативного отдела нервной системы. Это позволяет утверждать, что именно эти синдромы являются ведущими в клинической картине обострения хронического токсоплазмоза. Всего лишь в 13,4% у больных ХТ в период обострения выявлены признаки двух синдромов, одним из которых обязательно является лимфаденопатия.

В тоже время в 70 % случаев у пациентов регистрируются признаки одновременного наличия трех или четырех синдромов. Почти у 20% наблюдаются проявления более чем четырех основных синдромов, характеризующих период обострения ХТ. Эти показатели подтверждают, что, по сути дела, нет изолированных поражений отдельных органов и систем при хроническом токсоплазмозе. При этом, наличие более «пестрой» клинической картины в период обострения (обилие жалоб, выраженная полиорганность, т.е. выявление большего количества синдромов) дает основания предполагать более вероятное рецидивирующее течение заболевания.

В 80 % случаев у пациентов с циклическим течением болезни (первая группа) при обследовании обнаруживаются признаки трех-четырех и, крайне редко (7 %), большего числа синдромов. Напротив, у пациентов с признаками рецидивирующего течения ХТ (рецидив в течение ближайших 12 месяцев после лечения) выявлются признаки пяти и более основных синдромов в 56 % случаев (вторая группа).

Достоверно чаще у пациентов второй группы регистрируются признаки гепатолиенального синдрома, поражения опорно-двигательного аппарата и вегетативного отдела нервной системы.

В целом, чаще всего в период обострения ХТ обнаруживаются признаки сочетания лимфаденопатии, поражения ЦНС и общей интоксикации (41,2% случаев). Причем, у пациентов с повторными обострениями такое сочетание синдромов вообще не встречается (p®0).

Из проявлений лимфаденопатии чаще всего регистрируются умеренное увеличение и болезненность 2-3 групп периферических лимфатических узлов (29 %), генерализованный лимфаденит (18 %) и признаки мезаденита (36 %). Причем, среди пациентов первой группы мезаденит является самым частым проявлением данного синдрома (29,4 %). Генерализованный лимфаденит в первой группе в 85 % случаев сочетается с проявлениями мезаденита.

Из проявлений синдрома общей интоксикации наиболее стабильными являются жалобы пациентов на общую слабость различной степени выраженности (у всех больных), длительный субфебрилитет (84 % больных), снижение физической работоспособности (78,2%) и головная боль различной интенсивности, характера, продолжительности и локализации (59,3%). Несколько чаще у пациентов первой группы в период обострения регистрируется субфебрилитет (группа 1 – 151, группа 2 – 30, 92,1% и 88,2%, соответственно, p>0,05). Другие проявления с практически одинаковой частотой встречались в обеих группах, различия были также статистически недостоверными.

Проявления синдрома поражения ЦНС при хроническом токсоплазмозе весьма полиморфны, и могут быть разделены на признаки органических изменений головного мозга, психоэмоциональные расстройства и нарушения сложных интегративных функции корыи.

Хотя считается, что кальцификаты, обнаруживаемые в веществе головного мозга (особенно, в сосудистых сплетениях) при проведении лучевых исследованиях, являются чуть ли не патогномоничным признаком токсоплазмоза, при проведении наших исследований они выявлены только у 36,6 % пациентов, причем, достоверно чаще у больных с повторным обострением болезни в пределах срока наблюдения (группа 2 – 66,7%; группа 1 – 33,3%; p<0,01). Интересно, что указания на перенесенный в анамнезе энцефалит неустановленной этиологии выявлены у 11 пациентов второй группы и только у трех – первой (p<0,001). Хотя на момент заболевания этиология его осталась невыясненной, анализ последующей динамики состояния здоровья пациентов заставляет предполагать вероятность токсоплазмозного поражения нервной системы, так как клиническая картина хронического токсоплазмоза у всех 11 пациентов начала формироваться непосредственно после перенесенной нейроинфекции, в лечении которой антипротозойные препараты либо не применялись, либо назначались неадекватными дозами. Следует также заметить, что у трех пациентов первой группы предполагалась токсоплазмозная этиология нейроинфекции, по поводу чего проводилось активное антипротозойное лечение. Проспективное наблюдение показало, что оно было весьма эффективным.

Психоэмоциональные расстройства в период обострения ХТ наблюдались у большинства больных (82,4 %). Частота их выявления прямо зависела от длительности заболевания.

Выявлены статистически достоверные различия в уровнях невропатизации и психопатизации (р<0,001), а также - личностной тревожности у пациентов изученных групп за счет более низких («плохих») показателей у пациентов с повторными обострениями.

Был документирован факт ухудшения памяти и внимания у больных ХТ в период обострения заболевания с высокой степенью достоверности (по вниманию и сложениям в уме р < 0,05, по отсроченной памяти - р < 0,01). В тоже время, настолько же достоверными являлись худшие показатели у больных второй группы по сравнению с первой.

Причины выявленных различий, вероятно, связаны различиями в характере и степени поражения головного мозга токсоплазмами у пациентов разных групп.

Достоверно по сравнению со здоровыми лицами снижаются показатели теппинг-теста у больных ХТ, что свидетельствует об ухудшении сенсомоторных функций в период обострения заболевания. Интересно, что, в целом, больные первой группы не проявляют нарушений психомоторики. В тоже время у больных второй группы нарушения психомоторики регистрируются значительно чаще (р < 0,001).

Изменения сердечно-сосудистой системы, выявленные почти у 80% пациентов, проявляются нарушениями ритма и проводимости, тенденцией к гипотонии. Чаще встречаясь у лиц с повторными обострениями, эти изменения в целом однотипны, не являются специфичными для токсоплазмоза и представлены нарушениями биоэлектрической стабильности проводящей системы. Основными проявлениями являлиются блокады ветвей пучка Гисса и незначительные мышечные изменения. Статистически достоверных различий в частоте отдельных проявлений данного синдрома и их сочетаний нет.

Достаточно часто у больных ХТ в период обострения выявляются признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Чаще всего отмечаются признаки дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу и спастического колита. Для спастического колита характерна тенденция к зависимости от длительности заболевания. При длительности болезни более 4 лет проявления хронического спастического колита выявляются заметно чаще.. Признаки патологии ЖКТ возникают значительно быстрее у пациентов с повторными обострениями (в 2/3 случаев – в течение первого года болезни). В целом признаки хронического колита выявляются у 42 % больных. Дискинезия желчевыводящих путей (клинически, по данным сонографии и фракционного дуоденального зондирования) обнаруживается у 64 %.

В тоже время у больных ХТ не обнаруживаются клинико-лабораторные признаки хронического гепатита: отсутствуют лабораторные признаки цитолиза, достоверно значимые различия в протеинограмме и белковом спектре крови по сравнению как со здоровыми лицами, неинфицированными токсоплазмами, так и больными хроническими вирусными гепатитами, протекающими на фоне латентного токсоплазмоза.

Гепатолиенальный синдром является одним из наиболее частых проявлений ХТ. Его наличие, особенно в сочетании с другими проявлениями заболевания, является важным дифференциально-диагностическим признаком. Его наличие в период обострения заболевания документируется в 78 % случаях.

Анализ всех проявлений поражения органов ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденопатия, лимфаденит, гепатолиенальный синдром) показал, что у пациентов с повторными обострениями в 70% случаев проявления гепатолиенального синдрома сочетаются с отсутствием признаков лимфаденита (только увеличение лимфатических узлов без признаков острого воспаления).

В период обострения ХТ основными проявлениями поражения опорно-двигательного аппарата, достоверно чаще встречающегося у пациентов с повторными обострениями, являются миальгии, артральгии и признаки миозитов. Ни разу не было выявлено признаков «истинного» артрита. У пациентов первой группы не наблюдалось генерализованных артральгий. Характерной особенностью данного синдрома у больных ХТ можно считать наличие длительных, непостоянных, мигрирующих болевых ощущений в суставах, несущих повышенную нагрузку (голеностопных, коленных, лучезапястных, плечевых), а также боль в икроножных мышцах, мышцах бедер и плечевого пояса.

Поражение вегетативного отдела нервной системы – одно из важнейших звеньев механизмов формирования клинической картины ХТ. Показано, что именно дизрегуляция вегетативной нервной системы лежит в основе таких проявлений хронического токсоплазмоза, как хронический спастический колит, дискинезия желчевыводящих путей, вторичная гормональная недостаточность репродуктивной сферы. Будучи одним из наиболее частых проявлений ХТ, синдром поражения вегетативной нервной системы вместе с тем не является специфичным и практически всегда сочетается с другими проявлениями заболевания. Чаще всего наблюдаются изменения дермографизма – 70 % больных. Значительно чаще измененный (монофазный, чаще «красный», стойкий) дермографизм регистрировали у пациентов с повторными обострениями (p<0,05).

Биохимические показатели периферической крови в период обострения ХТ остаются в подавляющем большинстве случаев в пределах физиологической нормы (общий белок и его фракции, протеинограмма, показатели пигментного обмена, аминотрансферазы, протромбин, острофазовые реакции, уровни глюкозы, холестерина, липидов). Незначительное повышение аминотрансфераз отмечается у пациентов с сопутствующим хроническим холециститом, вероятно как результат реактивного гепатита (в результате комплексной терапии эти показатели нормализовались). Показатели общеклинического исследования крови характеризовались тенденцией к лейкопении без статистически достоверных различий как между группами обследованных, так и здоровыми лицами. У всех пациентов без исключения в период обострения ХТ наблюдается относительный лимфоцитоз. Скорость оседания эритроцитов повышалась только у пациентов с сопутствующей патологией (болезни почек, желчевыводящих путей и т.д.). Атипичные мононуклеары и широкоплазменные лимфоциты в период обострения ХТ не обнаруживаются.

Отдельного внимания заслуживает вопрос патологии органа зрения при ХТ. Являясь, по сути, одним из проявлений поражения ЦНС, глазная патология занимает особое место в силу ее высокого социального значения. Особую важность данный аспект проблемы токсоплазмоза имеет в дифференциально-диагностическом плане с целью разграничения поражения глаза токсоплазмами от таковых другой этиологии.

Различная патология органа зрения была выявлена у 69 % пациентов с ХТ: в первой группе – у 63 %, во второй – у 94 %, p < 0,001). Обращает на себя внимание значительно более высокая частота обнаружения хориоретинита у пациентов с повторными обострениями ХТ. Также достоверно чаще в этой группе наблюдается сочетание аметропии с хориоретинитом.

Что касается высокой частоты нарушений рефракции, то до сих пор отсутствуют убедительные данные о роли токсоплазм в формировании аметропии. Действительно, сложно найти тот патогенетический механизм при токсоплазмозе, который бы приводил к этим нарушениям.

2. Течение хронического токсоплазмоза

Без проведения специфической терапии периоды обострений с потерей трудоспособности на срок от 1 до 4 месяцев (в среднем 2,8+0,56 месяца), чередуются с ремиссиями, продолжительностью от 8 месяцев до 1,5 лет. В первой группе длительность "светлых" промежутков была значительно больше и составляла, в среднем, 1,4+0,28 года. Во второй группе продолжительность ремиссий в 85% случаев не превышала 12 месяцев.

Первыми признаками улучшения состояния больных ХТ являются постепенная нормализация температуры тела и исчезновение лимфаденита. В температурной кривой появляются эпизоды нормальной температуры тела, периферические лимфатические узлы становятся менее болезненными, более плотными, уменьшаются в размерах. Несколько позже исчезают признаки поражения опорно-двигательного аппарата. Длительно сохраняются астенические явления: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, периодические головные боли. Наиболее стабильно пациенты отмечают признаки дискинезии желчевыводящих путей, спастического колита.

Спустя три месяца после окончания лечения практически все изученные показатели у больных с наступившей впоследствии стойкой ремиссией приближаются к таковым здоровых людей. Купируются признаки остроты процесса: исчезают или значительно ослабевают проявления общей интоксикации, лимфаденита (в том числе - мезаденита), гепатолиенального синдрома. Разрешаются явления гиперсенсибилизации, что выражается в значительном уменьшении по частоте и распространенности проявлений поражения опорно-двигательного аппарата. Улучшается функциональное состояние ЦНС (как субъективно, так и при объективных исследованиях) и основные профессионально значимые качества, определяющие работоспособность.

У больных с повторными обострениями ХТ наблюдается значительно более частое сохранение проявлений обострения болезни и реакций организма на лечение токсоплазмином, признаков развития стойких реакций гиперчувствительности замедленного типа. Несмотря на субъективное улучшение самочувствия, психофизиологические и психологические исследования продолжают выявлять выраженные нарушения функционального состояния и работоспособности пациентов этой группы.

К концу шестого месяца после проведенного лечения у больных первой группы практически наступает ремиссия: исчезает большинство клинических проявлений заболевания, восстанавливаются профессионально значимые функции ЦНС.

У больных второй группы, в это же время, наряду с более частым сохранением признаков, характерных для периода обострения ХТ, вновь отмечается появление симптомов, исчезнувших на предыдущих этапах наблюдения, крайне незначительное улучшение объективных показателей функционального состояния центральной нервной системы и работоспособности.

Обследование пациентов через 1-1,5 года после первичного обращения показало, что у пациентов группы 1 практически не удается обнаружить клинически значимых признаков перенесенного заболевания. У них отсутствуют проявления интоксикации, гепатолиенального синдрома, признаки поражения опорно-двигательного аппарата (редко при пальпации удается обнаружить уплотнения в мышцах), восстанавливается социальная адаптация, нормализуются профессионально значимые функции ЦНС. У значительной части пациентов удается обнаружить признаки лимфаденопатии: пальпируются мелкие, плотные, безболезненные периферические лимфатические узлы, на ЭКГ сохраняются отдельные признаки нарушения проводимости и ритма, которые, однако, не имеют субъективных проявлений. Показатели периферической крови не отличаются от таковых здоровых лиц.

У пациентов второй группы в эти сроки появляется развернутая клиническая картина повторного обострения.

Анализ особенностей повторных обострений показал, что в пределах сроков наблюдения (до 5 лет) клинические проявления практически не претерпевают значительных изменений. В период нового обострения больных беспокоят те же жалобы, что и год назад, при осмотре обнаруживаются те же объективные признаки болезни. Особенностями повторных обострений можно считать то, что наряду с признаками лимфаденита могут наблюдаться также признаки ранее перенесенного поражения периферических лимфатичеких узлов («старые» и «свежие» лимфоузлы), а также появление новых очагов хориоретинита рядом со старыми.

Анализ показывает, что частота основных проявлений периода разгара манифестной формы острого токсоплазмоза и периода обострения манифестной формы хронического токсоплазмоза существенно различаются. Если для первого характерны острое начало, генерализованный лимфаденит (в том числе с мезаденитом), нередко – диарея, то для второго – длительный субфебрилитет, признаки поражения сердечно-сосудистой системы, более высокая частота хориоретинита, крайняя редкость диарейного синдрома, значительно менее выраженные признаки острого поражения лимфоидной ткани.

Столь выраженные различия в частоте клинических проявлений острого и хронического токсоплазмоза (период разгара и период обострения, соответственно) не позволяют расценивать обострения последнего как рецидив острого токсоплазмоза. Патогенез клинических проявлений этих форм принципиально различен, что находит свое подтверждение и в результате анализа лабораторных данных.

У больных ХТ в период обострения в сравнении с лицами, не инфицированными T. gondii наблюдается статистически достоверно (p<0,05):

  1. лимфоцитоз (как относительный, так и абсолютный);
  2. снижение количества CD4+, и связанное с ним -
  3. уменьшение коэффициента дифференцировки лимфоцитов (CD4+\CD8+);
  4. уменьшение относительного количества микробных клеток, фагоцитированных лейкоцитами на фоне «улучшения качества» фагоцитоза (завершенность фагоцитоза);
  5. снижение концентрации гамма-ИФН (общего и «активного»), рост концентрации ИЛ-4.

Также отмечается тенденция к снижению количества CD8+, концентрации всех иммуноглобулинов, фагоцитарного показателя, уровня фракции С3-комплемента, циркулирующих иммунных комплексов. Тенденцию к повышению имеют показатели РТМЛ с конкаваланином (неспецифический митоген) и с токсоплазменным антигеном (специфический стимулятор).

Большая часть иммунологических показателей у больных ХТ вне зависимости от характера течения болезни однотипна. Вместе с тем, заслуживает внимания разнонаправленность изменений показателя CD8+ (снижение в первой группе и достоверное увеличение во второй) в сочетании с изменениями в интерфероновом статусе.

Известно, что CD8+ вызывают прямой цитотоксический эффект в отношении клеток, инфицированных токсоплазмами, а также секрецию цитокинов, включая гамма-интерферон. Концентрация сывороточного гамма-интерферона резко снижается у больных СПИДом с токсоплазмозным менингоэнцефалитом. Снижение количества CD8+ у больных ХТ первой группы закономерно сопровождается снижением концентрации гамма-интерферона (следствие прямой иммуносупрессии экзо- или эндогенными факторами). Уменьшение количества гамма-интерферона у больных с повторными обострениями ХТ, во-первых, достоверно более выражено по сравнению со здоровыми лицами, во-вторых, происходит на фоне увеличения количества СD8+. Учитывая, что уровни CD4+ у пациентов обеих групп примерно такие же, как здоровых лиц, можно предполагать, что эти различия, а также различия в патогенезе и, соответственно, в характере течения заболевания и его клинических проявлениях обусловлены нарушением кооперативного взаимодействия Т-лимфоцитов. Возможно, что у пациентов с повторными обострениями ХТ этот ход процесса генетически детерминирован.

Не исключено, что тонкий механизм развития обострения ХТ реализуется за счет взаимодействия продуктов реакции «антиген-антитело» с клетками органов и тканей на локальном уровне. Отсутствие увеличения концентрации ЦИК в крови может быть отражением как их быстрой элиминации из организма, так и быстрой фиксации в соответствующих органах. Возникающая модификация антигенной структуры собственных клеток макроорганизма приводит к известной аутоаллергизации и сенсибилизации. Запускающийся каскад реакций иммунной системы приводит к нарушению иммунного гомеостаза с развитием тех изменений, которые клинически проявляются картиной обострения ХТ.

В целом у больных ХТ даже в период клинической ремиссии сохраняются:

  1. абсолютный и относительный лимфоцитоз,
  2. снижение коэффициента дифференцировки лимфоцитов за счет более высоких концентраций CD8+,
  3. статистически достоверные признаки активации кислород-зависимых и депрессии кислород-независимых механизмов фагоцитоза,
  4. снижение фагоцитарного числа и увеличение чувствительности лейкоцитов к специфическому митогену – антигену токсоплазм (преимущественно за счет достоверно больших показателей у пациентов с частыми обострениями).

В связи с поставленными задачами представляет особый интерес сопоставление данных исследования иммунной системы у больных ХТ в период ремиссии и лиц, инфицированных токсоплазмами, не имевших в анамнезе указаний на клинические проявления ХТ (так называемый «латентный» токсоплазмоз).

Показатели иммунной системы в группах обследованных в значительной степени сходны. Исключение составляют количество лимфоцитов, показатель завершенности фагоцитоза, активность его биохимических механизмов на фоне стимуляции, концентрация Ig A и реакция лейкоцитов на стимуляцию антигеном токсоплазм.

Сопоставление данных показывает, что по изученным иммунологическим показателям больные манифестной формой ХТ в период ремиссии заболевания больше похожи на лиц, инфицированных токсоплазмами, но без клинических проявлений, чем на лиц, неинфицированных вовсе.

3. Резюме

Проведенный проспективный анализ частоты клинических проявлений ХТ, серологических данных, результатов учета ВКП с токсоплазмином, исследования некоторых показателей иммунной системы в периоды обострения заболевания и ремиссии позволяет прийти к некоторым важным заключениям.

Во-первых, период обострения ХТ характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, основными из которых являются одновременное наличие признаков лимфаденопатии, общей интоксикации, гепатолиенального синдрома и поражения ЦНС, волнообразное течение процесса. При этом фиксируются относительно низкие уровни специфических Ig G tox, а Ig M tox не обнаруживаются. Одновременно наблюдаются явные признаки выраженных РГЧЗТ к антигенам токсоплазм, что находит свое отражение в иммунологических показателях (отсутствие лабораторных признаков паразитемии, антигенемии, резкая сенсибилизация лейкоцитов к токсоплазменному антигену) и, особенно, в реакциях на внутрикожное введение токсоплазмина. Регрессионный анализ показал, что на 75% клиническая картина периода обострения ХТ может быть описана только объективными данными (наличие артральгий, увеличения печени, селезенки, выраженность лимфаденита, состояние желчевыводящих путей) и результатом ВКП. То есть, уже в период обострения тщательный анализ клинических данных без применения дорогостоящих иммунологических методов позволяет прогнозировать течение заболевания у трех из четырех пациентов.

Во-вторых, обострение ХТ у различных пациентов протекает по-разному. Примерно в 90% случаев проводимая (с учетом необходимой специфической иммунокоррекции) терапия достаточна для ликвидации признаков обострения и перехода заболевания в период ремиссии. Положительная динамика клинических проявлений подтверждается как тенденцией к нормализации состояния интегративных функций ЦНС и состояния сенсомоторной функции, так и улучшением иммунологических показателей. Повышенная восприимчивость к антигенам токсоплазм также начинает угасать, что находит свое отражение в уменьшении выраженности ВКП с токсоплазмином в динамике. Спустя 12 месяцев удается обнаружить лишь резидуальные явления ранее перенесенного обострения (лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром), не имеющие значения для физического, психического и социального статуса пациента. В дальнейшем даже относительно выраженная иммуносупрессия (переносимые грипп, ОКИ) не приводит к новому обострению ХТ, развивается толерантность к антигенам токсоплазм (циклическое течение ХТ).

До 10% больных, имеющих клинические проявления обострения ХТ, по характеру течения заболевания должны быть отнесены в группу лиц с частыми обострениями ХТ (рецидивирующее течение ХТ). Для этих пациентов характерны наличие признаков поражения многих органов и систем в период обострения болезни, высокая частота поражения органа зрения, опорно-двигательного аппарата, вегетативной нервной системы, значительно более выраженные нарушения интегративных функций ЦНС и сенсорно-моторного аппарата. Эти нарушения являются значительно более стойкими, в период ремиссии (которая, как правило, не превышает одного года) не наблюдается полного исчезновения клинических проявлений заболевания, а сложные функции ЦНС не нормализуются. Иммунологические нарушения у пациентов с рецидивирующим течением ХТ отражают как более выраженную сенсибилизацию к антигенам токсоплазм, так и, возможно, генетически запрограммированную неспособность клеточных факторов иммунной системы к адекватной реакции на развитие иммунодефицитного состояния. Отсутствие развития толерантности подтверждается и тем, что введение токсоплазмина вызывает у пациентов этой категории как более выраженные реакции, так и «извращенно-отсроченные», а проведение ВКП в период ремиссии способно вызвать клинику обострения.

В-третьих, период обострения ХТ – это не острый токсоплазмоз как с точки зрения клинических проявлений, так и с точки зрения наблюдаемых иммунологических изменений. Острый токсоплазмоз развивается на фоне отсутствия предварительной сенсибилизации организма токсоплазмами.. Его клинические проявления определяются преморбидным фоном (иммунокомпетентность или иммунодефицит) и свойствами инфицирующего агента (путь инфицирования, штамм, инфицирующая доза). Закономерным исходом острого токсоплазмоза у иммунокомпетентных лиц является формирование хронического токсоплазмоза. Хронический токсоплазмоз – стадия инфекционного процесса при токсоплазмозе иммунокомпетентных лиц на фоне предварительной сенсибилизации антигенами токсоплазм. Его проявления определяются степенью (характером) иммунодефицита и реакций гиперчувствительности замедленного типа к антигенам T. gondii. Клинически значимое обострение ХТ есть результат иммунного дисбаланса, а не каких-то особых свойств возбудителя. Эти положения находят подтверждение в различных клинических проявлениях (частота, длительность), показателях лабораторных исследований у больных острым и хроническим токсоплазмозом.

Четвертое. Кластерный анализ показывает, что все больные с точки зрения частоты клинических проявлений, выраженности РГЧЗТ вполне обоснованно разделяются на ряд групп. Одну из них составляют больные манифестной формой острого токсоплазмоза, другую – больные стертой формой острого токсоплазмоза, третью – больные ХТ с циклическим течением, четвертую – с рецидивирующим течением ХТ (речь идет о периоде обострения ХТ и периоде разгара острого токсоплазмоза). Вместе с тем, кластерный анализ результатов обследования пациентов в период ремиссии ХТ, здоровых лиц, лиц, инфицированных токсоплазмами без клинических проявлений ХТ показал, что проявления ремиссии ХТ сближают этих пациентов с инфицированными лицами и пациентами, перенесшими манифестную форму острого токсоплазмоза.

4. P.S.

Как видно из приведенных данных, клинические проявления периода обострения ХТ весьма полиморфны, и не имеют (так же, как и острый токсоплазмоз) патогномоничных симптомов.

Однако следует сказать, что для диагностики хронического манифестного токсоплазмоза наиболее значимым являются наличие сочетания характерных синдромов с ГЧЗТ к антигенам токсоплазм при условии исключения других причин ухудшения качества жизни конкретного пациента.

Могут ли проявления ХТ быть мономорфными (т.е., иметь одно проявление)?

На мой взгляд – могут, но только в определенных случаях.

Первое. Единственным проявлением токсоплазмоза может быть хориоретинит (врожденный или приобретенный) вне обострения. В период ремиссии ХТ на глазном дне обнаруживается очаг поражения без других признаков обострения ХТ.

Второе. ХТ может быть ведущей причиной бесплодия и невынашивания беременности. При этом могут отсутствовать жалобы, характерные для периода обострения ХТ, но всегда наблюдается ГЧЗТ к антигенам возбудителя, а при объективном исследовании определяются признаки перенесенного ОТ или обострения ХТ.

В следующей публикации речь пойдет о роли дополнительных методов исследования в диагностике различных форм токсоплазмоза и методологии постановки окончательного диагноза.

До встречи!


[1] Данный раздел написан в сотрудничестве с ассистентом кафедры инфекционных болезней у детей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Васильевой Ириной Сергеевной, специалистом в области токсоплазмоза у детей.


© В.В. Васильев, Васильева И.С., 2001


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!