www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:


Валерий Викторович Васильев

Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы

Часть VIII. Как диагностировать токсоплазмоз?1.

Valeri V. Vasiliev

TOXOPLASMOSIS: MODERN SCIENTIFIC AND PRACTICAL APPROACHES

Part VIII. HOW TO DIAGNOSE THE TOXOPLSMOSIS?

Достаточно длительный опыт клинической и педагогической работы позволяет прийти к выводу о том, что основная проблема в диагностике (в данном контексте – в подтверждении диагноза) токсоплазмоза заключается в уровне информированности врачей в этой, достаточно специфической области.

Выпускники медицинских ВУЗов привыкли к тому, что для диагностики инфекционного заболевания необходимо либо выделить соответствующего возбудителя из соответствующих биологических сред, либо констатировать результаты взаимодействия микроорганизма с иммунной системой путем выявления не менее чем двукратного нарастания концентрации антител к нему.

Однако результаты клинических наблюдений уже достаточно давно (см. монографию А.П. Казанцева от 1985 г.) показывают, что в отношении диагностики токсоплазмоза существуют определенные особенности.

1. Методы исследований

В норме токсоплазмы можно обнаружить у 30 % клинически здоровых людей (особенно, если искать там, где надо). Поэтому, обнаружение возбудителя безотносительно конкретных проявлений болезни есть констатация факта того, что токсоплазмоз «is the most common parasitic disease worldwide».

По этой же причине (учитывая многолетнюю персистенцию возбудителя) обнаружение Ig G к токсоплазмам в ЛЮБЫХ концентрациях является всего лишь дополнительной констатацией факта, приведенного в предыдущем абзаце.

Подавляющее большинство исследователей признают, что ни один отдельно взятый метод исследования не в состоянии полностью решить проблему диагностики токсоплазмоза.

Все лабораторные методики могут быть разделены на две группы. К первой относят способы прямого определения наличия токсоплазм в органах и биологических жидкостях. Вторая группа представлена серологическими тестами, направленными на выявление специфических антител к возбудителю в биологических жидкостях макроорганизма.

1.1. Методы прямого выявления токсоплазм

Конечно, самый лучший способ – обнаружить саму токсоплазму, выделить ее каким-то образом и рассмотреть под микроскопом. Для этого применяются паразитологические методы. Эти методы исторически наиболее старые и основаны на представлениях о патогенезе острого токсоплазмоза, где существует стадия гематогенной диссеминации возбудителя, который присутствует в органах и тканях в форме тахизоитов. В это время можно выделить возбудителя в чистом виде (на культуре клеток или при заражении восприимчивых животных), увидеть при прямой микроскопии окрашенного препарата нативного материала, либо обнаружить его генетический материал (полимеразная цепная реакция),.

Материалом для исследования могут служить любые биологические жидкости (кровь, слюна, спинномозговая жидкость и т.д.), пробы органов и тканей (полученные при биопсии, например, лимфатического узла).

Однако паразитологические методы имеют ряд недостатков, существенно снижающих их ценность и, соответственно, ограничивающих применение на практике.

Во-первых, в биологических жидкостях в течение более-менее продолжительного срока токсоплазмы могут находиться только при септических формах заболевания. При остром латентном или манифестном токсоплазмозе это время ограничивается 2-3 неделями, после чего возбудитель фиксируется в органах и тканях. При латентном и манифестном хроническом токсоплазмозе паразиты (в целом виде) не попадают в биологические жидкости и, следовательно, вообще не обнаруживаются в них.

Во-вторых, если мы выявили возбудителя в тканях, еще не факт, что все проблемы со здоровьем связаны именно с токсоплазмами, поскольку инфицировано ими до 30 % населения. Несколько большее значение имеет выявление трофозоитов, располагающихся внеклеточно, что указывает на имеющееся активное размножение возбудителя.

Выделение токсоплазм в чистом виде – трудоемкий процесс, требующий соблюдения целого ряда условий. Во-первых, в исследуемом образце должен присутствовать живой возбудитель, во-вторых, необходимо поддержание клеточной культуры, либо наличие достаточного количества восприимчивых лабораторных животных. Однако главным фактором ограничивающим эффективность этих методов является кратковременность пребывания токсоплазм в наиболее доступных для исследования биологических жидкостях.

Швейцарские ученые Jenum P. A., Holberg-Petersen M. et al. (1998) показали, что даже при исследовании амниотической жидкости от матерей, родивших детей с врожденным токсоплазмозом, выявить токсоплазмы методом биопробы удалось только в 41 % случаев. На недостаточную информативность биопроб указывают и другие авторы.

В последние годы достаточно широкое распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), суть которого состоит в обнаружении в исследуемом субстрате генетического материала (ДНК, РНК) инфекционных агентов. Его преимуществами являются высокая чувствительность и специфичность.

Однако широкому внедрению в практику препятствуют не только высокие требования к соблюдению технологии постановки и учета реакций.

Оказалось, что исследование одиночного образца крови через 2-23 недели после заражения положительно только у 35 % пациентов, а при исследовании в первые 5 недель – в 53 % случаев доказанного заражения (Guy E.C., Joynson D.H., 1995). Следовательно, отрицательный результат ПЦР не исключает инфекции. Даже у лиц с ВИЧ-инфекцией, когда наблюдается вторичная генерализация токсоплазмоза, ПЦР оказалась положительной лишь в 70 % проб крови (Angel S.O. et al., 1997, S. Romand et al., 2001). Более того, даже в условиях референсных лабораторий в 26,6 % случаев наблюдаются ложно-положительные результаты ПЦР (Pelloux H. et al., 1998). ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ПЦР всего лишь констатирует зараженность индивидуума.

Таким образом, метод ПЦР, наряду с положительными чертами (обнаруживается минимальное количество искомого агента), имеет и недостатки, ограничивающие его применение.

В настоящее время ПЦР стала применяться для “диагностики” токсоплазмоза у беременных (для исследования берется мазок из цервикального канала). Мы не можем рекомендовать эту методику к применению в данной ситуации, так как наличие возбудителя в клетках не отражает сроков заражения токсоплазмами (именно сроки определяют тактику наблюдения за беременной).

В целом, методы прямого выявления возбудителя находят свое применение в следующих ситуациях.

  1. Врожденный токсоплазмоз в возрасте до 1 года.
  2. Токсоплазмоз у больных с выраженным иммунодефицитом (СПИД).
  3. Поражение глаза токсоплазмами (материал для исследования – стекловидное тело).

Практический вывод: заключение, что в данном препарате обнаружены токсоплазмы, не несет никакой положительной информации, за исключением той, что данный пациент был ими инфицирован. Также и отсутствие в препарате возбудителя не может служить основанием для исключения токсоплазмоза, поскольку в исследуемый материал он мог просто не попасть. Результаты исследования всегда должны соотноситься с клинической картиной заболевания.

1.2. Непрямые (серологические) методы исследований.

Наиболее распространенными являются серологические методы исследования, направленные на выявление антител к токсоплазмам в биологических жидкостях макроорганизма.

На сегодняшний день (август 2001 г.) существует около 40 методик определения антител различных классов к токсоплазмам (F. Robert-Gangneux. Contribution of new techniques for the biological diagnosis of congenital toxoplasmosis. – 2001. –Clin. Lab. – Vol 47, N. 3-4. – P.135-141.) .

В зависимости от давности заражения и характера иммунного ответа в ходе инфекционного процесса могут обнаруживаться различные количества антител различных классов. Определенная закономерность динамики антител обнаружена только при остром токсоплазмозе.

Специфические антитела иммуноглобулины класса M начинают выявляться доступными методами со второй недели после заражения, достигают максимума, в среднем, к концу первого месяца, затем снижаются и в 70 % случаев исчезают в течение 3 месяцев. Иммуноглобулины класса G начинают определяться с 1-2 недели и достигают пика через 1-2 месяца. Позже их концентрация снижается и, в дальнейшем, носит волнообразный характер, не имеющий самостоятельного значения. Эти иммуноглобулины сохраняются десятилетиями как проявление феномена персистенции возбудителя. Важным является доказанный факт отсутствия повторного появления Ig M при обострении хронического токсоплазмоза (исключением являются случаи реактивации латентного токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией).

Особенности динамики специфических иммуноглобулинов различных классов позволяют сделать важные практические выводы. Во-первых, необходимо стремиться к проведению исследования в максимально раннем сроке от начала заболевания. Во-вторых, следует определять одновременно специфические антитела, как минимум, классов M и G. В-третьих, только количественное (или, по крайней мере – полуколичественное) определение антител позволяет оценивать их динамику во времени.

Крайне важными являются еще два факта. Во-первых, появляясь через некоторое время после заражения, иммуноглобулины класса G в дальнейшем сохраняются пожизненно. Во-вторых, течение хронического токсоплазмоза не имеет четкой связи с изменением концентрации антител.

Практические выводы из сказанного выше состоят в следующем.

  1. Обнаружение антител к токсоплазмам отражает, главным образом, только факт заражения (при отсутствии иммуноглобулинов класса M – как минимум, за три месяца до исследования).
  2. Количество антител класса G не отражает “остроты” заболевания и не может служить основанием для назначения лечения.
  3. Никакая терапия не в силах полностью избавить человека от антител, поэтому их концентрация не может служить критерием эффективности терапии (возбудитель в организме сохраняется пожизненно).
  4. Если мы хотим установить связь внезапно развившегося заболевания с токсоплазмозом, исследования на антитела должны проводиться как можно раньше, потому что через 3-6 месяцев исчезнут антитела класса M, а антитела класса G определяются у каждого третьего человека (в том числе, и у тех, кто понятия не имеет о токсоплазмозе).
  5. С точки зрения качества обследования предпочтительным является исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем. Качественное исследование стоит более 1 МРОТ (за один класс иммуноглобулинов), а дешевые услуги менее надежны.

Для исследования на антитела могут использоваться не только сыворотка крови, но и спинномозговая жидкость, содержимое стекловидного тела, околоплодные воды.

1.3. Токсоплазмин как средство диагностики

В 1948 году J. Frenkel предложил для диагностики токсоплазмоза использовать оценку реакции на внутрикожное введение токсоплазмина (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм, в основном, SAG1). Принцип реакции и ее учет аналогичны туберкулиновой пробе. Доказано, что проба высоко специфична, она не бывает положительной при других заболеваниях. В зарубежных странах этот метод не используется из-за сложности стандартизации препарата.

В Центре диагностики и лечения токсоплазмоза Российской Военно-медицинской академии это исследование проводится с 1959 года. За прошедшие годы оно выполнено примерно у 19 тысяч пациентов. Ни в одном случае мы не наблюдали каких-либо побочных реакций на введение препарата.

Суть метода состоит в развитии местной воспалительной реакции после внутрикожного введения набора антигенов токсоплазм у тех людей, у которых в организме есть клон специфических лимфоцитов (то есть, у инфицированных). В настоящее время проба (в нескольких модификациях) используется

  1. Для окончательного решения вопроса о наличии заражения (отрицательные результаты пробы и отсутствие антител надежно исключают токсоплазмоз).
  2. Для определения показаний к проведению иммунокоррекции больным манифестной формой токсоплазмоза.
  3. Для определения “стартовой дозы” при проведении иммунокоррекции.

Таким образом, спектр исследований, применяемых в диагностике токсоплазмоза, достаточно широк. Следует отметить, что наличие большого количества методик отражает с одной стороны, интерес к проблеме, а с другой – показывает, что ни одна из них, взятая в отдельности, без учета конкретной ситуации, не способна дать исчерпывающие данные для принятия решения по лечению пациента.

2. Показания к обследованию

Рассмотрим те ситуации, когда целесообразно обследовать пациента на наличие токсоплазмоза и те методы, которыми следует пользоваться.

  1. Беременность – в максимально раннем сроке определить специфические антитела классов M и G количественным методом.
  2. Длительное (более 3 недель) повышение температуры до субфебрильных цифр не установленного происхождения – сначала следует исключить другие возможные причины (очаги хронической инфекции, туберкулез, онкологическая патология, колагенозы, тиреотоксикоз и т.д.), затем провести лечение выявленной патологии и только потом, при отсутствии эффекта – определить антитела и направить пациента к специалистам.
  3. Увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, локтевых), если оно не может быть объяснено другими причинами (см. п. 2).
  4. Медленно прогрессирующая нейроинфекция в сочетании с лимфаденитом, увеличением печени, селезенки, присоединением поражения органа зрения и\или миокардита с третьей недели заболевания – антитела в крови и ликворе, прямая микроскопия ликвора, ПЦР (ликвор и кровь).
  5. Невынашивание беременности, бесплодие – антитела, затем внутрикожная проба.
  6. Подозрение на врожденный токсоплазмоз (плод – антитела, ПЦР, прямая микроскопия околоплодной жидкости, дети до 1 года – антитела, ПЦР в сыворотке крови, спинномозговой жидкости).
  7. Поражение глаза (хориоретинит) в сочетании с субфебрилитетом, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, болями в мышцах, суставах – исключить туберкулез, определить антитела к токсоплазмам.

Конечно, перечень ситуаций, когда показано обследование на токсоплазмоз не исчерпывается приведенными. Важно помнить о существовании такой патологии, своевременно провести исследование и при необходимости обратиться к специалистам за лечением.

3. Критерии постановки диагноза

До сих пор актуальным является мнение, высказанное в 50-е годы O. Thalhammer, что диагноз токсоплазмоза легче отвергнуть, чем подтвердить.

Поэтому, в первую очередь следует обратить внимание на критерии, которые позволяют отвергнуть токсоплазменную этиологию заболевания. К ним относятся комплекс признаков, включающий

  1. Отрицательные серологические реакции (отсутствие специфических антител к T. gondii классов Ig M и Ig G в ИФА) и внутрикожная проба (ВКП) с нативным токсоплазмином (гиперемия в месте введения менее 10 мм при учете через 24 и 48 часов) при отсутствии выраженного иммунодефицита. Одновременное сочетание этих условий позволяет надежно исключить хронический токсоплазмоз.
  2. Отрицательные серологические реакции и ВКП, выполненные с интервалом 2-3 недели, даже при наличии некоторых клинически синдромосходных признаков делают диагноз токсоплазмоза крайне маловероятным. Следует подчеркнуть, что проведение ВКП не влияет на количество специфических антител.

Обнаружение специфических Ig G к T. gondii без клинических проявлений токсоплазмоза не может служить основанием для постановки диагноза манифестных форм болезни и назначения антипротозойной терапии.

Критерии, позволяющие подтвердить диагноз, разработаны в Центре диагностики и лечения токсоплазмоза клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии. Они представлены несколькими группами.

  • Группа А. Критерии постановки диагноза «острый токсоплазмоз» при отсутствии выраженного иммунодефицита.
    1. Наличие в сыворотке крови специфических антител T. gondii класса Ig M (количественное определение).
    2. Положительный результат ПЦР (субстраты – кровь, ликвор, суспензия органов и тканей).
    3. Обнаружение трофозоитов токсоплазм в биопсийном материале и\или биологических жидкостях.

    Форма заболевания определяется характером клинических проявлений. Обнаружение цист токсоплазм в биоптате отражает только наличие инфицированности с неизвестным сроком давности. Необходимо сочетание критериев 1-3 или наличие только критерия 1 при повторном исследовании через 7 суток (возможность ложноположительного результата).

  • Группа B. Критерии постановки диагноза «острый токсоплазмоз» при наличии выраженного иммунодефицита (ВИЧ-инфекция и т.д.).
    1. Критерии 1,2, 3 группы А.
    2. Обнаружение при КТ или ЯМР абсцессов головного мозга при неэффективности стандартной терапии в течение 2 недель и положительном эффекте тест-терапии антипротозойными препаратами.
    3. Острое начало и бурное прогрессирование болезни (менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга, пневмония, гепатит, макуло-папулезная, пятнистая экзантема, тифоподобное течение заболевания).

    Критерии являются достаточными только при наличии клинической картины тяжелого инфекционного заболевания, протекающего по типу нейроинфекции, сепсиса в сочетании с полилимфаденитом, гепатолиенальным синдромом. Критерии 2 и/или 3 достаточны при отсутствии критерия 1. Дополнительные критерии – присоединение миокардита, поражения органа зрения на 2-3-ей неделе болезни.

  • Группа C. Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, манифестная форма, период обострения»
    1. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ) к антигенам токсоплазм (положительная ВКП с токсоплазмином, разведенным в 10 раз).
    2. Клиническая картина заболевания, характеризующегося сочетанием лимфаденита различной локализации, длительного субфебрилитета, гепатолиенального синдрома, признаков поражения опорно-двигательного аппарата, ЦНС, желудочно-кишечного тракта, нарушений внутрисердеченой проводимости и ритма, поражения органа зрения (хориоретинит, увеит), признаков повышения внутричерепного давления, реже - бесплодие, невынашивание беременности.
    3. Исключение других синдромосходных состояний (ревматизм, хронические формы других инфекционных заболеваний, очаговая инфекция) путем лабораторных исследований или их лечения, а также радикальной санации возможных очагов хронической инфекции (особенно, тонзилло– и одонтогенных).

    Необходимо наличие всех трех критериев.

  • Группа D. Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, манифестная форма, период ремисии»
    1. Наличие в анамнезе клинических проявлений периода обострения (см. критерий 2 группы C).
    2. Отсутствие выраженной ГЧЗТ (положительная местная ВКП с нативным токсоплазмином, отрицательная – с разведенным в 10 раз).
    3. Отсутствие при обследовании объективной клинической картины периода обострения заболевания.

    Необходимо наличие всех трех критериев.

  • Группа E. Критерии постановки диагноза «Хронический латентный токсоплазмоз»
    1. Отсутствие в анамнезе и в момент обследования клинических проявлений острого токсоплазмоза или периода обострения хронического (см. выше).
    2. Критерий 2 группы D.

    Необходимо сочетание обоих критериев.

  • Группа F. Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, септическая форма» (выраженный иммунодефицит - у больных ВИЧ-инфекцией и т.п.)
    1. Прослеживается цепочка событий: инфицированность токсоплазмами – воздействие иммуносупрессирующего фактора (факторов) – развитие заболевания.
    2. Постепенное начало болезни, по типу вялотекущего менингоэнцефалита, с присоединением миокардита, поражения органа зрения (хориоретинит, неврит зрительных нервов) с конца 2-ой недели заболевания; возможны пневмония, гепатит (сепсис). Одновременно – полилимфаденит, мезаденит, гепатолиенальный синдром, миальгии, артральгии.
    3. Критерии 2 и/или 3 группы А, либо критерий 2 группы В.

    Как правило, концентрации антител низкие, специфические Ig M могут не определяться в биологических жидкостях. Для этиологической постановки диагноза необходимо наличие всех указанных в группе критериев.

Данные критерии не исчерпывают всего многообразия клинических проявлений приобретенного токсоплазмоза, особенно его сочетаний с другими заболеваниями (инфекционными и неинфекционными). Однако собственный опыт свидетельствует о достаточной эффективности предлагаемых критериев, как на поликлиническом, так и на госпитальном этапах обследования.

Особенности диагностических подходов к токсоплазмозу у беременных и детей будут изложены в отдельной публикации.

4. Заключение

Хотелось бы, чтобы как врачи, практикующие в области токосплазмоза, так и пациенты, понимали, что доказательство факта наличия токсоплазм в организме данного человека НЕ ЕСТЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ТОГО ЧТО, ВСЕ ПРОБЛЕМЫ СВЯЗАНЫ ИМЕННО С ЭТИМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ.

В наши дни заработать хотят все, но, в первую очередь следует подумать о том, что главное – не навредить. Вред гипердиагностики токсоплазмоза заключается в значительных материальных затратах пациента на решение несуществующей проблемы при отсутствии эффекта от этих вложений, что приводит к дискредитации самого врача (последствия могут быть разнообразны). Гиподиагностика приводит к тем же самым последствиям, плюс к потере времени для больного.

В следующей публикации поговорим о показаниях к лечению различных форм токсоплаза, а в последней – об особенностях этого заболевания у беременных и детей.

До встречи!


[1] Данный раздел написан в сотрудничестве с ассистентом кафедры инфекционных болезней у детей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Васильевой Ириной Сергеевной, специалистом в области токсоплазмоза у детей.


© В.В. Васильев, Васильева И.С., 2001


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!