Сальмонеллез
Сальмонеллез - это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая
различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными
клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических
форм. В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов
пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).
Возбудитель - большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род
Salmonella), насчитывающая в настоящее время более 2200 серотипов. По
современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, род Salmonella
включает только один вид. В этом виде насчитывается 7 подвидов, которые
дифференцируются путем ДНК - ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам.
Первые 4 подвида выделены еще Кауффманом в 1966 году, но рассматривались им как
подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и
Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирование наиболее распространенных
серотипов проводят в бактериологических лабораториях медицинских и ветеринарных
учреждений; серотипирование других серотипов и фаготипирование осуществляют в
национальных центрах по сальмонеллам, которые очень часто предоставляют
информацию о выделении новых серотипов сальмонелл (40-60 в год) и их
эпидемиологии. В обязанности Международного центра по сальмонеллам при
Институте Пастера в Париже входит подтверждение новых сероваров, и он регулярно
публикует перечни идентифицированных сероваров.
Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но
в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько
серотипов, которые обусловливают 85-91% сальмонеллезов человека на всех
континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S.
newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Клинические проявления, вызванные
различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга,
поэтому в настоящее время отказались от обозначения в диагнозе
"сальмонеллез группы D" или "сальмонеллез С", а указывают
лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет
значение для выявления источника инфекции.
Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2-4 мкм и
шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных
средах при температуре от +6 до +46оС (оптимум роста +37оС). Длительно
сохраняются во внешней среде: в воде до 5 мес, в мясе и колбасных изделиях от 2
до 4 мес, в замороженном мясе - около 6 мес (в тушках птиц - более года), в
молоке - до 20 дней, кефире - до 2 мес, в сливочном масле - до 4 мес, в сырах -
до 1 года, в яичном порошке - от 3 до 9 мес, в пиве - до 2 мес, в почве - до 18
мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не
только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса
продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а
замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.
Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-соматический (термостабильный),
Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у
некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или
антиген "вирулентности" (один из компонентов О-антигена) и М-антиген
(слизистый).
Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный энтеротоксин
и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы обладают способностью
инвазиии в эпителий толстой кишки (S. enteritidis).
Эпидемиология. Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее время
- это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах.
Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно
это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного
снабжения.
Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако
определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный
источник. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом
случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем
при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют
животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков
заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных возможно
посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.
При обследовании крупного рогатого скота и мяса этих животных сальмонеллы
обнаруживаются у 1-5%, при обследовании свиней - у 3-20%, овец - у 2-5%, кур,
уток, гусей - более 50%. Носительство сальмонелл наблюдается у кошек и собак
(до 10%), а также среди грызунов (до 40%). Сальмонеллезная инфекция широко
распространена среди диких птиц (голуби, воробьи, скворцы, чайки и др.). При
этом птицы могут загрязнять жилые помещения и продукты. Источником инфекции
могут быть и люди - больные и бактерионосители. Однако их роль в
распространении сальмонеллеза неизмеримо меньше, чем сельскохозяйственных
животных и птиц. Наибольшую опасность человек как источник инфекции
представляет для детей первого года жизни, которые высокочувствительны ко всем
кишечным инфекциям. Бактериовыделитель может представлять опасность и для
взрослых в том случае, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче ее
или продаже пищевых продуктов.
В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных
учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и
гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами
сальмонелл. Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут
продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты
госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через
руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др.
Основной путь заражения при сальмонеллезе - алиментарный, обусловленный
употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество
сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда
инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него,
студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных
для размножения сальмонелл.
В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом,
связанный с распространением возбудителя (S. enteritidis) через мясо птицы и
яйца. Во многих странах этот путь заражения сейчас является ведущим.
При заносе возбудителя в крупные птицеводческие хозяйства он быстро захватывает
бoльшую часть поголовья, имея способность к трансовариальной передаче. Могут
быть инфицированы молочные и рыбные продукты, но в общей заболеваемости они
имеют меньшее значение. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое
время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов. Госпитальные
вспышки, преимущественно в детских стационарах, возникают чаще в холодные
месяцы. Сальмонеллезы могут встречаться как в виде групповых вспышек (обычно
алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний.
Патогенез. Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация
возбудителя и внедрение во внутреннюю фазу. До сих пор остается неясным, почему
в большинстве случаев инфекционный процесс при сальмонеллезе ограничивается
только этапом колонизации и инвазии в близлежащие ткани, что приводит к
развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Вместе с тем в незначительном
проценте случаев в местах фиксации сальмонелл могут формироваться очаги
пролиферативного, реже гнойного воспаления, что характерно для развития
соответственно тифоподобной и септической форм сальмонеллеза.
Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они обладают
способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах,
преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические
узлы и кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно
бывает кратковременной. В эксперименте показано, что бактериемия носит
перемежающийся характер. Это объясняется чередованием размножения сальмонелл в
макрофагах и последующим выходом в кровь.
В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное
разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина. Эндотоксин
оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма.
Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции
вплоть до развития инфекционно-токсического шока.
Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию
внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата, фосфолипидов,
простагландинов и других биологически активных веществ. Это приводит к
нарушению транспорта ионов Na и Сl через мембрану клеток кишечного эпителия с
накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода
выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых случаях
заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное
нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови,
понижение АД и развитие гиповолемического шока.
Одновременно с потерей жидкости при сальмонеллезе развивается синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является как
следствием воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и
гиповолемии. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении
тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.
Иммунные реакции при сальмонеллезе представляются в виде сочетания так
называемого местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде всего
гуморальной иммунной реакцией (секреция IgA) и слабовыраженной клеточной
реакцией. Общая гуморальная реакция выражается продукцией различных классов
иммуноглобулинов, а клеточная - повышением фагоцитарной активности макрофагов,
тесно связанной с активной выработкой антител и реакцией последних с
бактериальными антигенами. Образование антител у больных сальмонеллезом нередко
рассматривают как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа, так
как большинство взрослых людей неоднократно в течение жизни контактирует с
сальмонеллами, в результате чего развивается сенсибилизация организма и
возможны реакции гиперчувствительности.
Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм
сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к
антигенам сальмонелл. Последняя является следствием либо мимикрии антигенов,
либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов и
лимфоцитов макроорганизма (развития вторичного иммунодефицита).
Симптомы и течение. Инкубационный период при пищевом пути заражения
колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч). При внутрибольничных вспышках, когда
преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубация удлиняется до
3-8 дней. Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:
-
гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом,
гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколитическом вариантах;
-
генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов;
-
бактерионосительство: острое, хроническое и транзиторное;
-
субклиническая форма.
Манифестные формы сальмонеллеза различаются и по тяжести течения.
Гастроинтестинальная форма (острый гастрит, острый гастроэнтерит или
гастроэнтероколит) - одна из самых распространенных форм сальмонеллеза (96-98%
случаев). Начинается остро, повышается температура тела (при тяжелых формах до
39оС и выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота,
боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется расстройство
стула. У некоторых больных вначале отмечаются лишь лихорадка и признаки общей
интоксикации, а изменения со стороны желудочно-кишечного тракта присоединяются
несколько позднее. Наиболее выражены они к концу первых и на вторые и третьи
сутки от начала заболевания. Выраженность и длительность проявлений болезни
зависят от тяжести.
При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, рвота
однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность поноса 1-3
дня, потеря жидкости не более 3% массы тела. При среднетяжелой форме
сальмонеллеза температура повышается до 38-39оС, длительность лихорадки до 4
дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса до 7 дней;
отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I-II
степени, потеря жидкости до 6% массы тела. Тяжелое течение гастроинтестинальной
формы сальмонеллеза характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая
длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная,
наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный,
водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Понос продолжается до 7
дней и более. Отмечается увеличение печени и селезенки, возможна иктеричность
кожи и склер. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД.
Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и
цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться
острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание
II-III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах.
Потери жидкости достигают 7-10% массы тела. В крови повышается уровень
гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево.
Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном сальмонеллезе
гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой кишке
(катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5-8% случаев.
Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания должны
диагностироваться только, если в клинической картине заболевания преобладают
проявления колита и имеется бактериологическое или серологическое подтверждение
диагноза, так как эти варианты сальмонеллеза весьма сходны по течению с острой
дизентерией.
Тифоподобный вариант генерализованной формы. Заболевание чаще начинается
остро. У некоторых больных первыми симптомами болезни могут быть кишечные
расстройства в сочетании с лихорадкой и общей интоксикацией, но через 1-2 дня
кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высокой, нарастают
симптомы общей интоксикации. У большинства больных по началу и течению
заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А и В. Лихорадка может быть
постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая. Больные заторможены,
апатичны. Лицо бледное. У некоторых больных на 2-3-й день появляется
герпетическая сыпь, а с 6-7-го дня - розеолезная сыпь с преимущественной
локализацией на коже живота. Наблюдается относительная брадикардия, понижение
АД, приглушение тонов сердца. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы.
Живот вздут. К концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и
селезенки. Длительность лихорадки 1-3 нед. Рецидивы отмечаются редко.
Септическая форма - наиболее тяжелый вариант генерализованной формы
сальмонеллеза. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет
тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Температура
тела становится неправильной - с большими суточными размахами, повторным
ознобом и обильным потоотделением. Заболевание протекает, как правило, тяжело,
плохо поддается антибиотикотерапии. Вторичные септические очаги могут
образоваться в различных органах, вследствие чего клинические проявления этого
варианта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна.
Сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные
очаги часто развиваются в опорно-двигательном аппарате: остеомиелиты, артриты.
Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с последующим развитием
аневризмы аорты. Относительно часто возникают холецисто-холангиты, тонзиллиты,
шейный гнойный лимфаденит, менингиты (последние обычно у детей). Реже
наблюдаются гнойные очаги других локализаций, например, абсцесс печени,
инфицирование кисты яичника, сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс
ягодичной области.
Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением и может
закончиться летально, особенно в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией. Диагноз
обычно устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из
крови в первые дни болезни.
У детей первого года жизни и лиц старше 60 лет наблюдается более тяжелое течение
сальмонеллеза с более частым вовлечением в патологический процесс толстой
кишки, продолжительным бактериовыделением, замедленной нормализацией стула и
большей частотой развития генерализованных форм.
Бактерионосительство. При этой форме отсутствуют клинические симптомы, и
она выявляется при бактериологических и серологических исследованиях.
Бактерионосителей сальмонелл разделяют на следующие категории: 1) острое
бактерионосительство; 2) хроническое носительство; 3) транзиторное
носительство.
Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм
сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл длительностью от 15
дней до 3 мес.
О хроническом носительстве говорят, если сальмонеллы выделяются более 3 мес. Для
подтверждения диагноза хронического носительства необходимо наблюдение в
течение не менее 6 мес с повторными бактериологическими исследованиями кала,
мочи, дуоденального содержимого. Из серологических реакций используют РНГА.
О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда отсутствуют
клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3
мес, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались
1-2 раза с интервалом один день при последующих отрицательных исследованиях.
Кроме того, должны быть отрицательными серологические исследования (РНГА) с
сальмонеллезным диагностикумом в динамике.
Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании выделения
сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров
противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические
проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Сальмонеллезные заболевания
распознают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Типичные гастроэнтерические формы, особенно при групповых заболеваниях, можно
диагностировать на основании клинико-эпидемиологических данных; при других
формах необходимо лабораторное подтверждение диагноза.
Кроме того, Вы можете посмотреть информацию о сальмонеллезе здесь:
|