Микоплазмозы
Микоплазмозы - антропонозные инфекционные болезни, характеризующиеся
поражением органов дыхания, мочеполовых органов, центральной нервной системы и
внутриутробным поражением плода.
Этиология. В настоящее время известно свыше 40 видов микоплазм, выделенных из
различных источников (от коз, овец, крупного рогатого скота, свиней, грызунов,
птиц, а также от здоровых и больных людей). От человека выделено 9 видов
микоплазм, но в патологии имеет значение только три вида: Mycoplasma
pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (T-Mycoplasma). Общими
свойствами микоплазм являются: небольшие размеры (150-225 нм); способность
размножаться на бесклеточной среде (в отличие от вирусов и хламидий);
выраженный полиморфизм (из-за отсутствия ригидной оболочки); потребность в
стеролах (холестерине и др.); гибель под действием дистиллированной воды;
устойчивость к действию сульфаниламидов, пенициллину, стрептомицину и
чувствительность к антибиотикам тетрациклиновой группы (Т-микоплазмы, кроме
того, чувствительны к эритромицину); отсутствие реверсии микоплазм в отличие от
L-форм бактерий. При росте на специальных питательных средах (довольно сложных
по составу) микоплазмы образуют небольшие колонии с темным центром и более
светлой периферией (форма, напоминающая яичницу-глазунью) диаметром до 1-1,5
мм. Очень мелкие колонии (всего 15-20 мкм в диаметре) образуют Т-микоплазмы,
откуда и произошло их название (от англ. tiny - очень маленький, крошечный).
Особенностью Т-микоплазм является их абсолютная потребность в мочевине. Только
они имеют ферменты для расщепления мочевины, избирательно подавляются
эритромицином и калия ацетатом и, наоборот, этот вид устойчив к линкомицину,
подавляющему рост других видов микоплазм. Т-микоплазмы подразделяются на 11
серотипов. Микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами,
бактериями и простейшими.
Эпидемиология. Источником инфекции является только человек, больной
микоплазмозом или здоровый носитель микоплазм. Передача инфекции может
осуществляться воздушно-капельным путем и половым путями; от матери плоду
(внутриутробно или во время родов). Микоплазмоз более распространен во вновь
сформированных коллективах, где за первые 2-3 мес инфицируются, судя по
нарастанию титра антител до 50% лиц, входящих в коллектив. Удельный вес
микоплазмозов среди острых респираторных заболеваний, протекающих с
преимущественным поражением верхних дыхательных путей, равен 5-6% к общему
числу больных, а при острых пневмониях - от 6 до 22% всех больных пневмониями.
Во время эпидемических вспышек удельный вес микоплазмозов может повышаться до
50% и более. Повышение заболеваемости микоплазмозом часто сочетается с
повышением заболеваемости острыми респираторными заболеваниями другой
этиологии. Микоплазмозы чаще встречаются в холодное время года. Мочеполовой
микоплазмоз в виде негонококкового уретрита у мужчин и воспалительных
заболеваний тазовых органов у женщин наблюдается значительно реже по сравнению
с хламидиозом и гонореей. Нередко наблюдаются сочетанные заболевания, а также
здоровое носительство микоплазм (у 30-40% женщин), что создает угрозу передачи
инфекции плоду. Внутриутробное инфицирование может возникнуть в результате
восходящей инфекции (реже гематогенно), высока опасность инфицирования плода во
время родов. При инфицировании в ранние сроки беременности может наступать
самопроизвольный аборт.
Патогенез. При воздушно-капельном пути передачи воротами инфекции чаще служат
слизистые оболочки респираторного тракта, что подтверждается опытами на
добровольцах, у которых удалось вызвать заболевания при введении возбудителя в
дыхательные пути. Об этом же говорит и преимущественное поражение органов
дыхания. Внедрение возбудителя может происходить в слизистые оболочки
мочеполовых органов (при половом пути передачи инфекции). Что касается
Т-микоплазмы, то она может существовать только в мочеполовых органах (из-за
потребности в мочевине) и для нее характерен только половой путь передачи
инфекции, а воротами инфекции является слизистая оболочка мочеполовых органов.
Инфицирование микоплазмами не всегда ведет к заболеванию, о чем свидетельствуют
выделение микоплазм от здоровых людей, а также появление противомикоплазменных
антител у большого числа новобранцев без перенесения ими заболевания. Наличие
поражений, отдаленных от ворот инфекции (экзантема, изменение суставов,
менингиты и энцефалиты и др.), позволяют предполагать наличие гематогенной
диссеминации возбудителя. О генерализации инфекции свидетельствует также
обнаружение микоплазма в костном мозге, лимфатических узлах, ткани легкого.
Изменения в различных органах могут быть обусловлены не только развитием в них
микоплазм, но и токсическими веществами, которые они могут продуцировать. Так,
некоторые виды микоплазм животных продуцируют нейротоксин, относящийся к
экзотоксинам. Он нейтрализуется специфической антисывороткой. Экзотоксин
оказывает первичное токсическое действие на нервную систему, действует на
нервные клетки, поражает капилляры, делает проницаемым гематоэнцефалический
барьер. Поражается также сердечно-сосудистая система. Иммунитет при
микоплазмозе напряженный, что делает перспективной работу по созданию вакцин. В
патогенезе микоплазмоза большое значение имеет наслоение других инфекционных
агентов, преимущественно бактериальных. Это имеет значение как при заболеваниях
органов дыхания, так и при болезнях мочеполовых органов. Этот факт имеет
большое значение для диагностики и лечения микоплазмозов.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 25 дней (чаще 9-12
сут). Описаны следующие клинические формы болезни: острые респираторные
заболевания (фарингиты, ринофарингиты, ларинго-фарингиты, бронхиты); острые
пневмонии; абактериальный уретрит; менингеальные формы; малоизученные
заболевания (воспалительные заболевания органов малого таза у женщин,
внутриутробное поражение плода). Кроме того, микоплазменная инфекция может
протекать в бессимптомной форме (инаппарантной при респираторном микоплазмозе и
латентной - при мочеполовом микоплазмозе, последний характеризуется длительным
персистированием возбудителя в организме).
Острые респираторные заболевания. Эта форма микоплазмоза встречается наиболее
часто у военнослужащих первых 1-3 мес службы (повышенная заболеваемость может
встречаться и в других вновь сформированных коллективах). Микоплазмы
обусловливают до 5% всех острых респираторных заболеваний. Эти заболевания,
также как и острые пневмонии, обусловлены М. pneumoniae. Хотя в эксперименте на
добровольцах показано, что ингаляция большой дозы М. hominis может обусловить
возникновение экссудативного фарингита, однако в естественных условиях эта
микоплазма вызывает заболевания только мочеполовых органов. При острых
респираторных заболеваниях (как это наблюдалось на добровольцах) инкубационный
период обычно колебался от 4 до 8 дней. Общее состояние больных остается
удовлетворительным или хорошим. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Больные жалуются на боли в горле, насморк, иногда кашель, умеренные боли в
мышцах. Слизистые оболочки зева, мягкого неба гиперемированы, несколько отечны,
иногда отмечается зернистость слизистой оболочки зева. Миндалины умеренно
увеличены. Изменения в зеве держатся около 7 дней. У некоторых больных в
процесс вовлекаются гортань, трахея, бронхи. Общее самочувствие также не
нарушается; кратковременно повышается температура тела до 38°С. Осложнений при
этой форме обычно не бывает.
Острая пневмония (синонимы: первичная атипичная пневмония, пневмония,
обусловленная агентом Итона и др.). Инкубационный период обычно около 2 нед.
Заболевание вызывается микоплазмой (М. pneu-moniae), но нередко вовлекается и
вторичная бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка
и др.). Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела,
наблюдается слабость, разбитость, ломящие боли во всем теле, головная боль,
отсутствие аппетита. Температура в большинстве случаев достигает высоких цифр,
субфебрилитет наблюдается редко (около 5%), у 70% больных температура тела выше
39°С. Лихорадка чаще продолжается от 5 до 10 дней, хотя у части больных она
длится 2 нед и более. Нередко в периоде реконвалесценции несколько дней
сохраняется субфебрильная температура тела.
Наиболее частым признаком поражения органов дыхания является кашель. Он вначале
бывает сухой, затем начинает отделяться слизистая мокрота, очень редко
отмечается примесь крови в мокроте. У больных часто отмечается насморк, боли и
першение в горле, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Несколько реже
отмечается охриплость голоса, одышка. При обследовании отмечаются физикальные
признаки пневмонии в виде укорочения перкуторного звука, выслушиваются сухие и
чаще влажные хрипы, у части больных - шум трения плевры. Пневмония чаще бывает
односторонней (правосторонней), поражаются нижние доли. Рентгенологически чаще
выявляются очаговые изменения.
При осмотре отмечается бледность лица, у отдельных больных цианоз губ, может
быть герпетическая сыпь, иногда появляется экзантема, у части больных инъекция
сосудов склер. Нередко увеличиваются шейные лимфатические узлы. У части больных
в начальном периоде отмечается тошнота, боли в животе, может быть рвота. В
последующем, примерно у 30% больных, выявляется увеличение печени. Увеличение
селезенки бывает редко.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, снижение АД, в
периоде разгара болезни могут быть более выраженные поражения сердечной мышцы.
При рентгенографии в периоде разгара болезни отмечаются интерстициальные
изменения в легких, на фоне которых выявляются небольшие участки
инфильтративных изменений. У отдельных больных с самого начала болезни
преобладают паренхиматозные изменения, обусловленные, вероятно, смешанной
мико-плазменно-бактериальной инфекцией. Инфильтраты могут быть массивными,
сливными, иногда формируются ателектазы. Рентгенологические изменения
сохраняются до 3-5 нед. При тяжелых формах возможна лихорадка неправильного
типа с большими суточными размахами, повышенной потливостью при падении
температуры и познабливанием при повышении, у этих больных лихорадка может
затянуться до 30-40 дней. Возможны рецидивы.
При исследовании периферической крови отмечается нормоцитоз или (у половины
больных) умеренный лейкоцитоз 10-15 тыс. в 1 мкл, лейкопения бывает редко. СОЭ
у большинства больных в пределах 20-50 мм/ч. Может быть анэозинофилия (у
30-40%).
Осложнения могут быть обусловлены как самой микоплазмой, так и присоединившейся
бактериальной инфекцией. Редко наблюдаются гнойные синуситы, плеврит,
тромбофлебит. К крайне редким осложнениям относятся полиневрит, моноартриты,
перикардит, миокардит, гепатит, синдром Стивенсона-Джонсона, гемолитическая
анемия, тромбогеморрагический синдром, отек легкого.
Абактериальный уретрит. Этиологическая роль микоплазм при негонококковом
уретрите и других заболеваниях мочеполовой системы еще вызывает некоторые
сомнения, так как у больных нередко выявляются и другие инфекционные агенты
(чаще бактериальные). С другой стороны, микоплазмы нередко удается выделить не
только от больных, но и от здоровых лиц. Обнаружение микоплазм не связано с
какими-либо клиническими особенностями течения уретритов и других болезней
мочеполовых органов. В последние годы большое значение придается микоплазмам в
акушерской патологии и внутриутробных поражениях плода. Большое значение
придают находкам микоплазм в тканях лимфатических узлов, костном мозге больных
лейкозами, а также в опухолевых тканях. Однако роль микоплазм в генезе лейкозов
еще окончательно не выяснена.
Менингеольные формы микоплазмоза при спорадической заболеваемости у взрослых
больных встречаются у 3-5% к общему числу заболевших. Менингиты с характерной
симптоматикой могут протекать как гнойные (с цитозом до 18 000/3) и чаще как
серозные (400-600/3), в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты.
Нормализация ее состава происходит к 25-30 дню болезни.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика довольно сложна
из-за полиморфизма проявлений микоплазмоза. Микоплазмозные пневмонии отличаются
отсутствием выраженного сезонного подъема заболеваемости, относительно легким
течением, умеренной интоксикацией. Однако в отдельных случаях их трудно
отличить от пневмоний другой этиологии. Сложна диагностика и более редких форм
микоплазмоза, поэтому большое значение имеют лабораторные методы. Выделение
микоплазм довольно сложно, так как они растут только на специальных средах,
содержащих много компонентов или на культуре тканей. В настоящее время хорошо
отработана лишь методика обнаружения Т-микоплазм. При использовании элективной
уреазной среды уже через 24-28 ч по изменению цвета среды (с желтого на
красный) можно обнаружить наличие Т-микоплазм.
Для диагностики чаще используют серологические реакции (РСК, непрямой
гемагглютинации, определение холодных агглютининов). Исследуют парные
сыворотки, так как наличие противомикоплазменных антител (в невысоких титрах)
отмечается у 60-80% здоровых лиц. Первую сыворотку берут до 6-го дня болезни,
вторую - спустя 10-14 дней. Диагностическим считается нарастание титра антител
в 4 раза и больше. РТГА является более чувствительной. Холодовые агглютинины
выявляются лишь у половины больных и имеют значительно меньшее диагностическое
значение. РСК и РНГА служат для выявления антител, при обследовании беременных
или больных уретритами она не используется. Следовательно, положительная РСК с
микоплазменным антигеном у беременной не указывает на инфицированность
генитальными микоплазмами и не может служить обоснованием для лечения
беременных женщин.
Более подробную информацию, включая лечение,
профилактику, прогноз, а также иллюстрации (цветные фотографии) наиболее
значимых клинических симптомов и синдромов Вы найдете в "Руководстве по
инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии"
Под ред. Ю.В.Лобзина, С.С.Козлова, А.Н.Ускова,
2000 год.
Кроме того, Вы можете посмотреть информацию о микоплазмозах здесь:
|