Оглавление
КАНДИДОЗЫ (CANDIDOSIS)
Определение
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Симптомы
и течение
Диагноз и дифференциальный диагноз
Лечение
Прогноз
Иллюстрации
Кандидозы (синонимы: кандидамикозы, кандидиаз) —
болезни, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida. Помимо
относительно благоприятно протекающих кандидозов слизистых оболочек и кожи,
возможны тяжелые висцеральные формы микоза, чаще с преимущественным поражением
желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Эти формы особенно часто
развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц.
Этиология. Возбудителями чаще являются следующие виды: Candida
albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. guillierinondii,
С. krusei. Они относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от
истинных дрожжей способностью образовывать мицелий и отсутствием полового
способа воспроизведения, т. е. относятся к неспорообразующим дрожжам. Могут
расти на агаровых питательных средах. Антигены возбудителей обладают
аллергизирующими и антигенными свойствами, но титры антител высокими бывают
лишь при висцеральных кандидозах. Грибы рода кандида нередко выявляются как
сапрофиты в микрофлоре полости рта, кишечника, вагины.
Эпидемиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida
обитают на коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного
тракта, входят в состав нормальной микрофлоры. Они широко распространены также
в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т. д.). Заболевание
возникает обычно в результате эндогенной инфекции. Чаще всего это бывает
обусловлено Candida albicans.
Патогенез. Кандидозы развиваются вследствие внедрения в
ткани грибов, являющихся нормальными обитателями слизистых оболочек. Переходу Candida
в паразитическое состояние может способствовать дисбактериоз, возникающий
при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных сил
организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов,
иммунодепрессантов), наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет и
др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-инфицированных лиц. Аспергиллез
и кандидоз являются наиболее частыми оппортунистическими инфекциями микозной
природы у больных СПИДом. Проникновению кандид в ткани может способствовать
повреждение кожи и слизистых оболочек, например, повреждение
желудочно-кишечного тракта при перфорациях, травмах, хирургических операциях,
введении катетеров в сосуды, при перитонеальном диализе, внутривенном введении
лекарств и т. д. При висцеральных формах кандидоза отмечаются очаги некроза,
нейтрофильной воспалительной инфильтрации. При висцеральных формах наиболее
часто поражаются почки, мозг, сердце, печень, селезенка.
Симптомы и течение. Кандидоз слизистой
оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или
в виде изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки,
на языке. Пораженные места обычно безболезненны, но при уплотнении налета,
образовании трещин может быть нерезко выраженная болезненность в полости рта.
При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация кожи, могут быть баланиты,
зуд в области заднего прохода, паронихии. При локализации на коже промежности
или на мошонке могут наблюдаться отдельные пустулезные элементы. При
хроническом кожно-слизистом кандидозе могут развиваться поражения в виде
гиперкератоза, поражения ногтей, гнездного облысения в сочетании с длительными
изменениями слизистых оболочек. Более глубокие поражения слизистых оболочек
(что нередко отмечается при диссеминированых формах) проявляются в обширных
изменениях, при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода,
желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными
болями. Может развиться массивное кандидозное поражение слизистой оболочки
после катетеризации мочевого пузыря.
Гематогенно диссеминированные формы кандидоза (кандидозный сепсис)
характеризуются тяжелым течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами
общей интоксикации. Лихорадка неправильного типа с повторными ознобами,
перемежающимися с обильным потоотделением. Сопровождается поражением различных
органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.). Характерно
наличие нескольких очагов поражений. Часто развиваются поражения сетчатки (один
или несколько очагов), процесс распространяется на стекловидное тело.
Отмечается боль в глазу, нарушение зрения. Гематогенное поражение легких
характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель,
вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты,
иногда с прожилками крови. При рентгенологическом исследовании выявляются
инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию; нередко наблюдается
распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра;
прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. При вторичном кандидозе
легких (на фоне пневмонии, туберкулеза) необходимо учитывать изменение
клинической симптоматики (ухудшение общего состояния, появление гектической
лихорадки и др.). При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие
кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, могут быть боль в
области прямой кишки и зуд в области заднего прохода. Кандидоз органов
пищеварения обычно сопровождается сплошным поражением слизистых оболочек
полости рта, пищевода, желудка. Кандиды могут обусловить развитие гнойного
менингита и абсцесса мозга. При гематогенной диссеминации может развиться
абсцесс почек с последующей азотемией. Поражение опорно-двигательного аппарата
проявляется в виде артритов, остеомиелитов, миозитов.
Кандидоз у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз является одним из самых частых
оппортунистических микозов при ВИЧ-инфекции, поэтому появление и
прогрессирование симптомов кандидоза может указывать на необходимость
обследования больного на ВИЧ-инфекцию. Начинается кандидоз с поражения
слизистых оболочек полости рта, задней стенки глотки, пищевода, у
ВИЧ-инфицированных женщин очень часто развивается хронический вагинальный
кандидоз. В дальнейшем развивается гематогенно диссеминированный кандидоз,
протекающий очень тяжело, который может привести к гибели больного.
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Выделение культуры из мокроты, слизи зева, испражнений, мазков и соскобов с
пораженных слизистых оболочек, кожи, ногтей не может служить доказательством
диссеминированного (висцерального) кандидоза. Диагностическое значение имеет
выделение культуры из крови, спинномозговой жидкости, внутрисуставной жидкости
или в биопсированных тканях. При поражении кожи и слизистых оболочек
диагностическое значение имеет обнаружение (при микроскопии) большого
количества кандид в мокроте, испражнениях, в слизи зева, а также выявление
достаточно высоких титров антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим
антигеном. Положительными считаются высокие титры (1:160—1:1600) или нарастание
титров антител в ходе болезни. У ВИЧ-инфицированных серологические реакции
остаются отрицательными.
Кандидоз легких дифференцируют от бактериальных пневмоний, туберкулеза и от
других глубоких микозов (актиномикоз, аспергиллез, нокардиоз, гистоплазмоз).
Для кандидоза характерно относительно быстрое исчезновение инфильтратов и даже
каверн под влиянием антимикозной терапии. Имеет значение и то, что перед
развитием висцерального кандидоза отмечается появление и прогрессирование
кандидозного поражения слизистых оболочек.
Лечение. Устранение факторов, способствующих
возникновению кандидоза. Витамины группы В и аскорбиновая кислота. При
поражении кожи используют мази с противомикозными препаратами, лечение проводят
открытым способом. При поражениях слизистых оболочек (оральный, вагинальный
кандидоз) используют местно суспензию, содержащую нистатин. При поражении
слизистой оболочки пищевода применяют кетоконазол (Ketoconazole) по 200—400 мг
в день (эффективность около 50%), если симптомы поражения пищевода не исчезают
в течение 5—10 дней, то следует использовать Diflucan(fluconazole). Его
назначают внутрь по 100 мг в день в течение двух дней (эффективность около
90%). В этих случаях можно также внутривенное введение амфотерицина В по 0,3
мг/кг. При кандидозном поражении мочевого пузыря в течение 5 дней проводят
инстиляции раствора амфотерицина В по50 мкг/мл. При диссеминированном
(системном, висцеральном) кандидозе используют амфотерицин В, его назначают
внутривенно в 5% растворе в виде капельных вливаний из расчета 250 ЕД/кг массы
тела (0,3 мг/кг), курс лечения может занять несколько недель. Эффективным
препаратом для лечения системного кандидоза является Diflucan, который
назначают внутрь по 200 мг в день в течение двух дней. Побочные реакции
отмечаются относительно редко(2—4%) в виде тошноты, диареи, головной боли.
Прогноз. При кандидозе слизистых оболочек и кожи прогноз
благоприятный, при гематогенно диссеминированном — серьезный.
|