Оглавление
НОКАРДИОЗ (NOCARDIOSIS)
Определение
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Симптомы
и течение
Диагноз и дифференциальный диагноз
Лечение
Прогноз
Профилактика и мероприятия в очаге
Иллюстрации
Нокардиоз (синонимы: стрептотрихоз, кладотрихоз,
атипичный актиномикоз; Nocardiose — нем.; nocardiose — франц.) — микоз,
характеризующийся длительным прогрессирующим течением с частым поражением
легких, центральной нервной системы. Нередки летальные исходы.
Этиология. Возбудителями являются различные виды грибов
рода Nocardia.Основными являются: Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N.
caviae. В патологическом материале обнаруживаются в виде коротких ветвящихся
грамположительных нитей. В отличие от возбудителя актиномикоза друз не
образует. Хорошо растет на обычных питательных средах. Патогенен для морских
свинок и кроликов. В естественных условиях встречается у коров и собак. Из
химиотерапевтических препаратов нокардии чувствительны к сульфаниламидам,
бактриму, в меньшей степени к антибиотикам — ампициллину, эритромицину,
левомицетину, канамицину.
Эпидемиология. В отличие от актиномикоза нокардиоз
является экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается в почве. Заражение
наступает аэрогенным (воздушно-пылевым) путем, в результате чаще всего
возникает легочная форма нокардиоза. Реже человек инфицируется через
поврежденную кожу. Случаев заражения человека от больных людей и животных не
наблюдалось. Больные животные могут выделять (с гноем, мокротой) нокардии,
которые попадают в почву, где они длительно сохраняются. Так могут возникать
новые очаги. Нокардиоз встречается во многих странах. Наибольшее число
нокардиоза зарегистрировано в США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии.
Встречается нокардиоз в европейских странах и в нашей стране.
Патогенез. Возбудитель проникает через респираторный
тракт, реже —через поврежденную кожу. На месте внедрения возбудителя возникают
инфильтраты. Характерна гематогенная диссеминация во внутренние органы, мозг,
подкожную клетчатку, с образованием множества микроабсцессов. Нередко
наслаивается вторичная, преимущественно стафилококковая инфекция. Мужчины
заболевают в два раза чаще, возраст не имеет существенного значения. В
возникновении болезни большое значение имеет преморбидное состояние организма.
Предрасполагающими факторами являются длительное применение кортикостероидных
препаратов, рак легкого, другие заболевания легких, у детей большое значение
имеет наличие хронических гранулематозных заболеваний. Для нокардиоза
характерно развитие нагноений, некрозов, абсцессов. В отличие от других
глубоких микозов для нокардиоза не характерна выраженная аллергическая
перестройка организма, внутрикожная аллергическая проба при этом микозе не
используется.
Симптомы и течение. Длительность
инкубационного периода не установлена. По клиническим проявлениям нокардиоз
подразделяют на первичный и вторичный.
Первичный нокардиоз включает следующие клинические формы: 1. Легочный. 2.
Генерализованный (септический). 3. Мицетома (хроническое поражение кожи,
подкожной клетчатки, костей).
Вторичный нокардиоз подразделяется на легочный и генерализованный (септический).
Основная клиническая форма — легочная, реже встречается кожная форма.
Заболевание развивается постепенно; появляется слабость, недомогание, ночное
потоотделение, периодически повышается температура тела до субфебрильных цифр.
Затем больных начинает беспокоить кашель, вначале сухой, затем с мокротой.
Мокрота гнойная с прожилками крови. Температура тела повышается до 38—38,5° С,
потом болезнь постепенно прогрессирует, обычные терапевтические назначения
оказываются неэффективными. Состояние больного продолжает ухудшаться.
Температура тела достигает 39—40° С, температурная кривая неправильного типа с
большими суточными размахами. Повышение температуры тела сопровождается
ознобом, который сменяется чувством жара, а к утру больной начинает потеть.
Больной слабеет, исчезает аппетит, вес тела неуклонно снижается, развивается
анемизация, усиливается головная боль, развивается бессонница. Кашель
усиливается, мокрота вначале слизисто-гнойная, затем становится гнойной,
нередко с примесью крови, что обычно наблюдается при распаде легочных
инфильтратов, образовании полостей. В этих случаях, кроме примеси крови,
мокрота содержит также эластические волокна. В отличие от актиномикоза, друз
(небольших желтоватых зернышек) в мокроте не бывает. При опорожнении полостей
может быть одномоментное выделение большого количества мокроты. При вовлечении
в процесс плевры появляются колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при
вдохе. Может выслушиваться шум трения плевры.
При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтративные изменения в виде
очагов различных размеров, иногда они, сливаясь, захватывают целый сегмент или
несколько сегментов легких. В дальнейшем отмечается распад легочной ткани с
образованием множественных полостей. В этой стадии нокардиоз напоминает
туберкулез, легочный гистоплазмоз, другие глубокие микозы, а также легочную
форму мелиоидоза.
Патологический процесс из легких может переходить на плевру, средостение,
перикард, грудную стенку. При этом возможно образование фистульных ходов,
проникающих в перикард, эндокард, иногда они вскрываются свищами на поверхность
кожи, выделяя гной.
Генерализованный (септический) нокардиоз является дальнейшим развитием легочного
нокардиоза, отличаясь от него тем, что наступает гематогенная диссеминация
инфекции с образованием многочисленных вторичных гнойных очагов — абсцессов.
Такой процесс возникает у лиц с различными иммунодефицитами (ВИЧ-инфицированные
лица, больные новообразованиями, получающие цитостатики, гематологические
больные и т. д.). Заболевание принимает септическую форму. Очень часто
вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге. На септическую форму
приходится около 30% всех случаев нокардиоза. Клиническая симптоматика
складывается из проявлений описанной выше легочной формы, дополнительно к
которым присоединяются признаки очаговых поражений в самых различных органах
(головном мозге, почках, глазах, селезенке, поджелудочной железе и др.),
особенно часто отмечаются проявления гнойного менингита, менингоэнцефалита,
абсцесса мозга. Состояние больного быстро ухудшается, быстро нарастают и
общемозговые явления (сильнейшая головная боль, рвота, сонливость,
оглушенность, гиперкинезы и др.). Заболевание, как правило, заканчивается
летально.
Первичный нокардиоз кожи локализуется обычно на коже стопы, где постепенно
развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи. Это
поражение описывается как мицетома, мадурская стопа (см. актиномикоз).
Вторичный нокардиоз чаще протекает в легочной форме, так как заболевание нередко
наслаивается на различные хронические поражения органов дыхания, особенно если
при них формируются полости (абсцессы легких, бронхоэктазы, туберкулез легких и
др.). Клинические проявления слагаются из симптоматики основного заболевания и
наслоившейся нокардиозной инфекции. В первое время преобладают признаки
основного заболевания, затем состояние больного начинает быстро и неуклонно
ухудшаться, нарастают интоксикация и истощение больного, появляются характерные
для нокардиоза инфильтраты в легких с последующим формированием множественных
полостей. Терапия, проводимая против основного заболевания, оказывается
совершенно неэффективной, болезнь быстро переходит в генерализованную
(септическую) форму.
Генерализованная (септическая) форма вторичного нокардиоза развивается быстрее,
чем при первичном нокардиозе, так как основное заболевание приводит к угнетению
защитных сил организма, что является необходимым условием для развития
септического состояния. В остальном эта форма протекает так же, как и первичная
генерализованная форма.
Особенностью течения нокардиоза у ВИЧ-инфицированных является то, что нокардиоз
протекает тяжело и очень быстро принимает диссеминированную(септическую) форму.
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Легочную форму нокардиоза необходимо дифференцировать от туберкулеза и рака
легкого, актиномикоза и других глубоких микозов (легочные формы аспергиллеза,
гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза). Характерны поражение нижних отделов легких
при нетронутости верхушек, поражение плевры без образования выпота, отсутствие
микобактерий туберкулеза в мокроте, тенденция к генерализации с образованием
абсцессов мозга и внутренних органов, прогрессирующее тяжелое течение.
Подтверждением диагноза служит выделение (обнаружение) нокардий в мокроте,
спинно-мозговой жидкости, гное из свищей и абсцессов, бронхиальных смывов и
соскобов и др. Нокардий друз не образуют, поэтому чаще приходится получать
культуру путем посева на мясопептонный агар или среду Сабуро. Серологические
реакции не используются, также как и внутрикожные аллергические пробы.
Лечение. Необходима длительная химиотерапия. Назначают
бактрим (Bactrimum), синонимы: Co-trimoxazole, Берлоцид, Бисептол-480; Орибакт,
Ориприм, Септрин. Выпускается в таблетках (в упаковке 20 шт.). Назначают по 2
таблетки 2 раза в день в первые 14 дней лечения, затем дают по1 таблетке 2 раза
в сутки. Можно использовать также сульфадимезин в первые4 дня по 2 г через 4 ч,
с 5-го дня дают по 1,5 г через 4 ч, с 10-го дня — по 1 г через 4 ч. Курс
лечения 2—3 мес. Затем назначают поддерживающую терапию диафенилсульфоном
(DDS), которую продолжают в течение 5—6 мес. Препарат назначают по 0,05—0,1 г 2
раза в день. Через каждые 6 дней делают однодневный перерыв. Из новых
зарубежных препаратов рекомендуется назначать фаназил (Fanasit). Его применяют
внутрь, внутримышечно и внутривенно по 2 г однократно в 1-й день, затем по 1 г
один раз в неделю. Ампициллин по 150 мг/кг в день, эритромицин. При эмпиеме,
абсцессах мозга, подкожных нагноениях требуется хирургическое лечение.
Прогноз. При современных методах терапии удается спасти
около 90% больных с изолированными поражениями легких. При абсцессе мозга —
лишь 50%. У ВИЧ-инфицированных прогноз серьезнее.
Профилактика и мероприятия в очаге.
Рекомендуются профилактические мероприятия как и при других глубоких микозах
(см. Гистоплазмоз). Мероприятия в очаге не проводятся.
|