Корь
Корь - острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей
интоксикацией, энантемой, макулопапулезной сыпью, поражением конъюнктив и
верхних отделов респираторного тракта.
Этиология. Возбудитель кори (Polinosa morbillarum) относится к
парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus). В род коревых
вирусов входят также вирус подострого склерозирующего панэнцефалита, вирус чумы
собак и вирус чумы рогатого скота. Морфологически вирус кори сходен с другими
парамиксовирусами, диаметр его вириона 120-250 нм. Оболочка содержит 3 слоя -
белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные выступы. Содержит
РНК, обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью. Гемолизирует и
агглютинирует эритроциты обезьян, но в отличие от других парамиксовирусов не
агглютинирует эритроцитов кур, морских свинок, мышей. Патогенен для обезьян.
Культивируется на клетках почек человека и обезьян. Получены аттенуированные
штаммы вирусов кори, которые используются в качестве живой противокоревой
вакцины. Вирус кори быстро инактивируется при нагревании, ультрафиолетовом
облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек,
который выделяет вирус кори во внешнюю среду с последних 2 дней инкубационного
периода до 4-го дня после высыпания. Передача инфекции происходит
воздушно-капельным путем. Лица, не болевшие корью и непривитые против нее,
остаются высоко восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть в
любом возрасте. До введения в практику противокоревой вакцинации 95% детей
переболевало корью в возрасте до 16 лет. После широкого применения
противокоревых прививок заболеваемость корью значительно снизилась, однако
заболеваемость корью сохранилась и в последние годы отмечается тенденция к
росту. Для полной защиты от кори необходима иммунизация 94-97% детей до
15-месячного возраста. Это трудно осуществить даже в развитых странах.
Наблюдаются вспышки кори и среди вакцинированных (67-70% всех вспышек). Большое
число заболевших отмечается среди более старших возрастных групп (дети
школьного возраста, подростки, военнослужащие, студенты и пр.). Это связано со
значительным снижением иммунитета через 10-15 лет после иммунизации. Высока
заболеваемость в странах Африки, корь здесь протекает особенно тяжело.
Патогенез. Воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних
дыхательных путей. Вирус размножается в эпителии респираторного тракта, а также
в других эпителиальных клетках. При электронной микроскопии материала, взятого
из пятен Филатова-Коплика и кожных высыпаний, обнаруживаются скопления вируса
кори. С последних дней инкубации в течение 1-2 дней после появления сыпи вирус
можно выделить из крови. Возбудитель гематогенно разносится по всему организму,
фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы, где размножается и
накапливается. В конце инкубационного периода наблюдается вторая, более
напряженная волна вирусемии. Возбудитель обладает выраженной эпителиотропностью
и поражает кожные покровы, коньюктивы, слизистые оболочки респираторного тракта
и ротовой полости (пятна Бельского-Филатова-Коплика). Вирус можно обнаружить
также в слизистой оболочке трахеи, бронхов, иногда в моче. В отдельных случаях
вирус может заноситься в головной мозг, обусловливая развитие специфического
коревого энцефалита. В гиперплазированных лимфоидных тканях, в частности в
лимфатических узлах, миндалинах, селезенке, вилочковой железе, можно обнаружить
гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки Уортина-Финкельдея). Во многих
лейкоцитах выявляются разрушенные хромосомы. Эпителий дыхательных путей может
некротизироваться, что способствует наслоению вторичной бактериальной инфекции.
С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус обычно не
обнаруживается. С этого времени в крови начинают обнаруживаться
вируснейтрализующие антитела.
При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма,
сохраняющаяся длительное время. У привитых со временем резко снижаются титры
антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно. Это
обусловливает атипичное течение кори у привитых, заболевших спустя 5-7 лет
после прививки. Имеются данные о связи вируса кори с так называемыми медленными
инфекциями, протекающими с дегенеративными процессами в центральной нервной
системе (хронические энцефалиты). В частности, у больных подострым
склерозирующим панэнцефалитом находили высокие титры противокоревых антител.
Однако в настоящее время из мозга умерших от подострого склерозирующего
панэнцефалита выделено несколько штаммов вируса, которые по свойствам несколько
отличались от вируса кори, а по антигенной структуре были ближе к вирусу чумы
собак. Корь приводит к состоянию анергии, что проявляется в исчезновении
аллергических реакций (на туберкулин, токсоплазмин и др.) у инфицированных лиц,
а также в обострении хронических заболеваний (дизентерия, туберкулез и др.).
Иммунодепрессия сохраняется несколько месяцев. Как установлено в странах
Африки, в течение нескольких месяцев после вспышки кори заболеваемость и
смертность среди детей, перенесших корь, в 10 раз больше по сравнению с детьми,
которые не болели корью. С другой стороны, преморбидное состояние иммунной
системы сказывается на клинической симптоматике и течении кори. Все более
актуальной становится проблема кори у ВИЧ-инфицированных лиц.
Иммунитет после перенесенной естественной коревой инфекции стойкий. Повторные
заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок более
кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных
сохраняются защитные титры антител).
Симптомы и течение. Инкубационный период длится 9-11 дней. При
профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 15-21 дня,
реже - дольше. Отдельные проявления болезни отмечаются со второй половины
инкубационного периода (снижение массы тела ребенка, отечность нижнего века и
гиперемия конъюнктив, субфебрилитет по вечерам, кашель, небольшой насморк).
Начальный, или продромальный период характеризуется повышением температуры тела
до 38-39°С, разбитостью, общим недомоганием, понижением аппетита. Усиливается
насморк, появляется грубый "лающий" кашель, резко выражена гиперемия
конъюнктив. Появляется коревая энантема в виде мелких красных пятен,
расположенных на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, патогномоничные
для кори пятна Бельского-Филатова-Коплика. Эти пятна чаще локализуются на
слизистой оболочке щек. Они представляют собой мелкие белесоватые, слегка
возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой
красноватой каемкой, и прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду
напоминают манную крупу или отруби. С появлением экзантемы они исчезают. В
конце начального периода (3-4-й день) температура тела понижается, затем с
появлением коревой сыпи вновь повышается до более высоких цифр. Общая
интоксикация и поражение дыхательных путей усиливаются.
Коревая экзантема,
2 день высыпаний |
|
Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й день элементы сыпи
появляются на лице, шее; на 2-й день - на туловище, руках и бедрах; на 3-й день
сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо
элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания
состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном,
диаметр пятна, как правило, более 10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию,
образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Однако даже при самой густой сыпи
можно обнаружить участки совершенно нормальной кожи. В некоторых случаях на
фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии). Через 3-4 дня
элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна - пигментация,
особенно выраженная и длительная при наличии геморрагических превращений сыпи.
На месте сыпи в дальнейшем наблюдается отрубевидное шелушение (на лице и
туловище).
Характерен выраженный конъюнктивит, иногда с гнойным отделяемым, склеивающим
ресницы по утрам. Периферические лимфатические узлы (заднешейные, затылочные,
подмышечные) увеличены, иногда чувствительны при пальпации. Над легкими
выслушиваются рассеянные сухие хрипы, иногда среднепузырчатые влажные хрипы. В
случае присоединения пневмонии появляется одышка, при перкуссии отмечаются
отдельные участки укорочения перкуторного звука, выслушиваются звучные
мелкопузырчатые влажные хрипы. У некоторых больных отмечаются боли в животе,
жидкий стул. Появление диареи может быть обусловлено другими патогенными
агентами (кампилобактер, лямблии, ротавирусы и др.), наслаивающимися на коревую
инфекцию.
Митигированная корь. У инфицированных лиц, которым во время
инкубационного периода вводили профилактически иммуноглобулин или делали
переливание крови и плазмы, корь протекает легко. Она отличается увеличенным
инкубационным периодом (до 21 дня), обычно протекает при субфебрильной
температуре, катаральные явления со стороны дыхательных путей выражены слабо,
пятен Бельского-Филатова-Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без
характерной для кори этапности. Осложнений не дает.
Реакция на прививку. При введении живой противокоревой вакцины у 25-50% привитых
появляется разной выраженности реакция. В некоторых случаях она напоминает
митигированную корь. Однако инкубационный период укорочен до 9-10 дней.
Отмечается повышение температуры тела (иногда значительное), катар верхних
дыхательных путей, скудная макулопапулезная сыпь. У отдельных детей могут быть
судороги и рвота. Лица с вакцинальной реакцией для окружающих не опасны. У лиц
с иммунодефицитом, обусловленным рядом болезней (лейкозы, лейкемия,
онкологические больные), введение живой противокоревой вакцины может вызвать
очень тяжелую реакцию. Прививка таких детей противопоказана.
Течение кори у лиц с нарушенной иммунной системой. У ВИЧ-инфицированных и
онкологических больных корь протекает своеобразно. Чаще всего (у 80%) болезнь
протекает крайне тяжело. Летальные исходы наблюдались у 70% заболевших корью
онкологических больных и у 40% ВИЧ-инфицированных. Иммунизированные ранее (до
заражения ВИЧ) погибали от кори реже. Несмотря на очень тяжелое течение, у 30%
больных корью отсутствовала экзантема, а у 60% больных сыпь была атипичной.
Часто развивались тяжелые осложнения (энцефалит, пневмонии и др.).
Осложнения. Поражение вирусом кори слизистой оболочки респираторного
тракта может приводить к развитию бронхита, ложного крупа, бронхиолита, а также
обусловить наиболее частое осложнение кори - пневмонию. По генезу она
вирусно-бактериальная. Большую роль играет наслоившаяся вторичная бактериальная
микрофлора. Но при некоторых формах пневмонии основную роль играет вирус. К
таким осложнениям можно отнести интерстициальную гигантоклеточную пневмонию,
которая чаще всего развивается у лиц с иммунодефицитами (у онкологических
больных она выявляется у 50-60%, у ВИЧ-инфицированных - у 60-82%), протекает
тяжело, сопровождается одышкой, в легких выявляются инфильтративные изменения,
в мокроте можно обнаружить многоядерные гигантские клетки.
Конъюнктивит является обязательным проявлением кори, но у некоторых больных
помимо конъюнктивы может поражаться и роговица. Кератоконъюнктивит является
осложнением, которое иногда может привести к слепоте. К редким осложнениям
относятся миокардит, гепатит, гломерулонефрит. При вторичной бактериальной
пневмонии может развиться абсцесс легкого.
Коревой
энцефалит. патологоанатомическое исследование. |
|
Тяжелым осложнением является поражение центральной нервной системы (энцефалит,
менингоэнцефалит), который наблюдается у 1 на 1000 больных корью (у лиц с
ослабленной иммунной системой энцефалит наблюдался в 20% случаев). Признаки
энцефалита чаще появляются через неделю после появления экзантемы, хотя могут
развиться и позднее (через 2-3 нед). Вновь повышается температура тела,
появляются признаки общей интоксикации, сонливость, заторможенность, иногда
потеря сознания, амимия, отсутствие брюшных рефлексов, нистагм, поражение
лицевого нерва, параличи конечностей. Тяжелыми последствиями может закончиться
коревое поражение зрительного и слухового нерва. При вовлечении в процесс
спинного мозга могут быть тазовые расстройства.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В период разгара болезни диагноз
типичной кори трудностей не представляет. В начальном периоде до появления
коревой экзантемы диагноз основывается на выраженном конъюнктивите с отеком
нижнего века, катаре верхних дыхательных путей, энантеме и особенно на
выявлении пятен Бельского-Филатова-Коплика.
Наиболее сложно диагностировать атипичную корь у привитых. Дифференцировать
приходится от краснухи, энтеровирусной экзантемы, инфекционной эритемы
Розенберга, аллергической (лекарственной, сывороточной) сыпи, от инфекционного
мононуклеоза. В этих случаях целесообразно использовать лабораторные методы. В
начальном периоде и в первые два дня после появления сыпи в окрашенных мазках
мокроты, носовой слизи или мочи можно обнаружить многоядерные гигантские
клетки. Из этих же материалов на культуре клеток можно выделить вирус кори.
Коревой антиген можно выявить в эпителии дыхательных путей методом
иммунофлюоресценции. Используют также серологические методы (РСК, РТГА, РИФ и
др.). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более.
Вакцинопрофилактика кори...
|