Энтеровирусные болезни
Энтеровирусные болезни - острые инфекционные заболевания, вызываемые
кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO. Клинические проявления
многообразны, нередко связаны с поражением центральной нервной системы, мышц,
миокарда и кожных покровов.
Этиология. Возбудители энтеровирусных болезней - неполиомиелитные вирусы.
Кишечные вирусы относятся к пикорнавирусам (семейство Picornaviridae, род
Enterovirus). Существует 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В,
32 серотипа вирусов ECHO и еще 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы 68-72
типов). Энтеровирус 70 является возбудителем острого геморрагического
конъюнктивита. Энтеровирус 72 соответствует вирусу гепатита А. Общие свойства
энтеровирусов: а) небольшие размеры (15-35 нм), б) содержат РНК, в) устойчивы к
эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию. Могут развиваться на различных
первичных и перевиваемых культурах тканей. Вирусы Коксаки патогенны для
новорожденных мышей. Вирус инактивируется при обработке 0,3% раствором
формалина, хлорсодержащими препаратами при содержании хлора 0,3-0,5 г/л, а
также при нагревании, высушивании, ультрафиолетовом облучении.
Эпидемиология. Источником инфекции является только человек. Инфекция
передается воздушно-капельным (от больных) и фекально-оральным (от
вирусоносителей) путем. Заболевание распространено повсеместно. В странах
умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в конце
лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодого
возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных
вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд
стран.
Патогенез. Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку
верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. В ряде случаев на
месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек
(синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина). После
накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь
(вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к
нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется и в клинической
картине болезни, а также в морфологических изменениях тканей. Некоторое
значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возможно
внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или
инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса,
которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические
реакции к некоторым энтеровирусам.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней
(чаще 3-4 дня). Энтеровирусные болезни характеризуются многообразием
клинических проявлений. Некоторые из клинических форм (герпангина,
эпидемическая миалгия, перикардиты) связаны с определенной группой
энтеровирусов. Заболевания начинаются остро. Ниже приводится краткая
характеристика отдельных клинических форм. Нередко наблюдаются сочетанные
признаки различных клинических форм.
Герпангина вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и
Коксаки В-З. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела
до 39-40°С, однако общее состояние больных остается удовлетворительным.
Лихорадка длится 2-5 дней. Боли в горле выражены умеренно или отсутствуют.
Характерны изменения зева: на фоне умеренно гиперемированной слизистой оболочки
зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные элементы, которые
иногда представлены в виде небольших папул (1-2 мм в диаметре), затем они
превращаются в пузырьки (до 5 мм), наполненные прозрачной жидкостью. Пузырьки
быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые
сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемированной слизистой
оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до
7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на небе, язычке, небных
миндалинах. К 4-7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой
оболочки без каких-либо следов. У 1/3 больных наблюдаются и другие проявления
энтеровирусных заболеваний.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается
вирусами Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А-9 и возможно некоторыми вирусами ECHO
(типы 1, 6, 9). Заболевание начинается внезапно. Появляются озноб, повышение
температуры тела (до 39-40°С) и почти одновременно сильнейшие мышечные боли,
которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области) и в нижних
отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле. Приступы миалгии
продолжаются 5-10 мин и повторяются через 30-60 мин. Иногда они более длительны
(от нескольких часов до 1-2 сут). Лихорадка чаще длится 2-3 дня. У половины
больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных
больных в это время развивается картина серозного менингита (на 5-7-й день
болезни). Из других симптомов часто отмечают гиперемию слизистой оболочки зева,
лимфаденопатию, иногда экзантему.
Серозный менингит - одна из распространенных форм энтеровирусных
болезней, вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А (типы 2, 4, 7, 9),
Коксаки В (типы 1-5), ECHO (типы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Наблюдается как в виде
спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Начинается остро с
повышения температуры тела (до 39-40°С) и симптомов общей интоксикации. К концу
1-го или на 2-й день болезни появляются четко выраженные менингеальные симптомы
(сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига,
Брудзинского и др.). Иногда наблюдаются другие симптомы энтеровирусной инфекции
(миалгия, экзантема, поражение миокарда, гиперемия слизистой оболочки зева).
Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, прозрачная, цитоз 200-300 в
1 мкл, нейтрофилов до 50%, содержание сахара и хлоридоэ нормальное. У некоторых
больных отмечается вторая волна лихорадки.
Миелит (с параличами) может вызываться вирусами Коксаки А (типы 4, 7, 10,
14) и В (типы 1-6), а также вирусами ECHO (типы 2, 4, 6, 7, 9, 11, 16). По
клиническим симптомам и течению напоминает паралитические формы полиомиелита.
Протекает легче. Парезы и параличи проходят относительно быстро с
восстановлением двигательных функций. Иногда протекают тяжело. Описаны
летальные исходы.
Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (типы 2-5).
Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60-80%). Описаны
небольшие вспышки. Основные признаки - лихорадка, расстройство питания,
повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия, расширение границ
сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки, понос.
Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO. Тяжесть заболевания широко
варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными, нерезко выраженными
симптомами и изменениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протекает с нарушением
сознания, хорееподобными подергиваниями мышц, судорогами, нистагмом, параличом
лицевого нерва.
Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5) и
вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Появляются умеренная лихорадка, общая
слабость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, возможен
выпот в полость перикарда. Выявляются характерные для миокардита изменения ЭКГ.
Течение благоприятное.
Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема,
кореподобная и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена вирусами ECHO (типы
4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-З). Заболевание
начинается остро. Повышается температура тела до 38-39°С, отмечаются симптомы
интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли, боли в горле). Через 1-2
дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях захватывает туловище,
конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще краснухо- или
кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3-4 дня она
исчезает. Лихорадка длится 1-7 дней. У отдельных больных наблюдаются и другие
проявления болезни (серозный менингит, эпидемическая миалгия).
Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы - заболевание, протекающее с
поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss - Mund Krankheit, или
сокращенно HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого
повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде
небольших везикул диаметром 1-3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и
окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек
обнаруживают единичные небольшие афтозные элементы. Заболевание вызывается
вирусами Коксаки А (серотипы 5, 10, 16).
Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп, неопределенная
лихорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) может быть вызвана всеми типами
энтеровирусов. Характеризуется кратковременностью и легкостью течения, а также
отсутствием выраженных изменений со стороны отдельных органов и систем.
Проявляется в виде умеренной кратковременной лихорадки (1-3-дневная), слабости,
разбитости, мышечных болей. Иногда отмечаются стертые признаки других
клинических форм (нерезко выраженная эпидемическая миалгия, герпангина без
типичных изменений в зеве, слабые менингеальные симптомы и пр.).
Острый катар верхних дыхательных путей вызывается многими типами
энтеровирусов. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта форма
является преобладающей. В отличие от малой болезни в таких случаях
кратковременная лихорадка сочетается с выраженным воспалением слизистой
оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей может
возникнуть синдром крупа).
Энтеровирусная диарея может наблюдаться не только у детей, но и у
взрослых. Понос может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных болезней
или быть основным признаком заболевания. У некоторых больных симптомы
энтероколита сочетаются с выраженной картиной острого мезаденита, что нередко
обусловливает диагностические трудности.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен энтеровирусом-70.
Заболевание начинается остро. Обычно сначала поражается один глаз, через 1-3
дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение,
ощущение инородного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным.
При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припухлость конъюнктив,
кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое скудное,
слизисто-гнойное или серозное. Роговая оболочка поражается редко. Нормализация
наступает через 10-14 дней.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При ряде клинических форм диагноз
может быть установлен на основании характерной клинической симптоматики
(герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит с экзантемой,
эпидемический конъюнктивит), особенно во время эпидемических вспышек.
Диагностика спорадических энтеровирусных заболеваний нередко вызывает
трудности. Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение
вирусов (из слизи и смывов зева, цереброспинальной жидкости, испражнений) и
серологические исследования. Следует учитывать, что выделение вирусов из кала
может наблюдаться и у здоровых вирусоносителей. Для серологических исследований
берут парные сыворотки (первая до 4-5-го дня болезни, вторая - после 14-го дня
болезни). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.
Используют реакцию нейтрализации с эталонными штаммами энтеровирусов (на
тканевых культурах или мышатах-сосунках), РСК, РТГА, реакцию преципитации в
геле.
Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической формы(с серозными
менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусными диареями,
полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике
эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими
заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).
|