Грипп
В настоящее время по решению экспертов ВОЗ в международной терминологии
инфекционных болезней принято название "грипп"; grippe - англ.,
франц.
Грипп (INFLUENZA, GRIPPUS) - острое респираторное заболевание вирусной
этиологии, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением
респираторного тракта. Относится к воздушно-капельным антропонозам.
До 1933 года возбудителем гриппа считалась палочка Афанасьева-Пфейффера.
Достоверно вирусная природа гриппа установлена в 1933 году в Англии Смитом,
Эндрюсом и Лейдлоу, выделившими специфический пневмотропный вирус из легких
хомячков, зараженных смывами из носоглотки больных гриппом, и обозначенный ими
как вирус гриппа типа А. В 1940 году Френсис и Мэджил открыли вирус гриппа типа
В, а в 1947 году Тейлор выделил еще один новый вариант вируса гриппа - типа С.
Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры,
тогда как вирус гриппа типа А быстро изменяется, образуя новые подтипы и
антигенные варианты. Антигенная структура вирусов гриппа типа А претерпела
значительные изменения. В 1946-1957 гг. выявлены новые варианты вируса гриппа A
- A1 и А2, а выделенные в последующие годы вирусы значительно отличаются по
антигенным свойствам от вируса гриппа А2.
Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомиксовирусов с размерами
частиц 80-120 нм. В составе вирусов гриппа присутствуют различные антигены.
S-антиген, или внутренний нуклеокапсид включает в себя рибонуклеиновую кислоту
и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. В наружной оболочке вириона
содержится поверхностный V-антиген. В его составе гемагглютинин и
нейраминидаза.
Изменение гемагглютинина или нейраминидазы обусловливает появление новых
подтипов вируса внутри типа А. Новые антигенные варианты вируса вызывают более
тяжелые по течению и более массовые по характеру распространения эпидемии
гриппа.
Согласно современной номенклатуре вируса гриппа типа А, принятой ВОЗ в 1980
году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, установлено наличие 3 подтипов
антигена Н (H1, Н2, Н3) и 2 подтипов антигена N (N1 и N2). В соответствии с
данной номенклатурой вирусы гриппа, циркулирующие среди населения до 1957 года,
имеют общую антигенную формулу A (H1N1), с 1957 по 1968 год - A (H2N2), а с
1968 года - A (H3N2).
Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к действию физических и химических
факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, в
то время как при низких температурах (от -25оС до -70оС) сохраняются несколько
лет. Быстро погибают при нагревании, высушивании, а также при воздействии
небольших концентраций хлора, озона, ультрафиолетовой радиации.
Патогенез. Вирус гриппа избирательно поражает эпителий респираторного
тракта (преимущественно трахеи). Размножаясь в клетках цилиндрического
эпителия, вызывает их дегенеративные изменения, используя содержимое
эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц. Массированный выход
зрелых вирусных частиц нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а
некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера
приводит к вирусемии. Токсины вируса гриппа вместе с продуктами распада
эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую,
нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организма. Гриппозная
инфекция приводит к подавлению иммунитета, а при внедрении вторичной
бактериальной флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки
дыхательных путей могут возникнуть различные осложнения.
В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса:
-
репродукция вируса в клетках дыхательных путей;
-
вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции;
-
поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в
каком-либо отделе дыхательного тракта;
-
возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем
организма;
-
обратное развитие патологического процесса.
В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют
циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса,
эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров.
Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции
и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья,
а при тяжелом течении - кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в
альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии или
геморрагическим токсическим отеком легких).
Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности. Это приводит к
обострению различных хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных
бактериальных осложнений. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа -
острая пневмония. В настоящее время общепризнано, что пневмония при гриппе
носит смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков ее
возникновения.
Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением различной
бактериальной флоры (чаще пневмококками), но в последние годы все большее
значение приобретает золотистый стафилококк.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч.
Различают следующие клинические формы болезни: типичный грипп и атипичный
(афебрильный, акатаральный и молниеносный); по тяжести течения - легкий,
среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений -
осложненный и неосложненный грипп.
Типичный грипп начинается остро, в большинстве случаев с озноба или
познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального
уровня (38-40°С). Клиническая картина проявляется синдромом общего токсикоза и
признаками поражения респираторного тракта. Одновременно с лихорадкой
появляется общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в
мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и
надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся
при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение.
Поражение респираторного тракта характеризуется появлением першения в горле,
сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), заложенностью
носа, осиплым голосом.
При объективном обследовании отмечается гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов
склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В дальнейшем может
появиться герпетическая сыпь на губах и около носа. Имеется гиперемия и
своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов дыхания
выявляются признаки ринита, фарингита, ларингита. Особенно характерно поражение
трахеи, более выраженное по сравнению с другими отделами респираторного тракта.
Бронхит возникает значительно реже, а поражение легких (так называемая
гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. Помимо общетокcических
симптомов на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), которые
исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических изменений
не обнаруживается. Картина крови при неосложненном гриппе характеризуется
лейкопенией или нормоцитозом, нейтропенией, эозинопенией, относительным
лимфомоноцитозом. СОЭ не увеличена.
В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп
может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой форме.
Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более 38°С,
умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 уд/мин.
Систолическое артериальное давление 115-120 мм рт. ст. Частота дыхания менее 24
в 1 мин.
При среднетяжелой форме - температура тела в пределах 38,1-40°С. Умеренно
выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90-120 уд/мин. Систолическое
артериальное давление менее 110 мм рт.ст. Частота дыхания более 24 в 1 мин.
Сухой мучительный кашель с болями за грудиной.
Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40°) и
более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации
(сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией,
тошнотой, рвотой, менингиальными симптомами, иногда энцефалитическим
синдромом). Пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен.
Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие.
Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезненный, мучительный кашель, боли за
грудиной.
Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным
течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных
явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной
формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека
легких и печальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и
специализированной врачебной помощи.
Во время эпидемических вспышек грипп протекает более тяжело с преобладанием
типичных форм заболевания. В межэпидемическое время чаще наблюдаются легкие и
атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а
температура тела либо остается нормальной (афебрильная форма гриппа), либо
повышается не более 38°С. В клинической картине болезни на первый план
выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс
локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о
так называемой акатаральной форме гриппа.
Грипп у детей отличается от заболевания у взрослых более тяжелым течением
процесса, более частым развитием осложнений, снижает реактивность детского
организма и отягощает течение других болезней. Нарушение общего состояния,
лихорадочная реакция и поражения верхних дыхательных путей более выражены и
продолжительны, достигая нередко 5-8 дней.
Люди всех возрастов восприимчивы к гриппу, от младенца до глубокого старика.
Лица 60 лет и старше болеют гриппом тяжелее, чем лица молодого возраста.
Особенностями течения гриппа у лиц пожилого и старческого возраста являются
более длительно растянутые во времени все периоды течения болезни, более
тяжелое течение с частыми осложнениями. У лиц этой возрастной группы отмечается
более постепенное развитие заболевания и на первый план у них выступают
нарушения сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз носогубного треугольника
и слизистых оболочек, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого снижения
артериального давления). Явления общей интоксикации у них менее выражены и в
клинической картине отступают на второй план. Продолжительность лихорадочного
периода достигает 8-9 дней, температура снижается медленно, длительно оставаясь
субфебрильной.
Продолжительность заболевания неосложненным гриппом в целом у лиц пожилого
возраста больше в 1,5 раза по сравнению с молодыми больными и составляет 1-1,5
нед. Грипп у пожилых и стариков осложняется пневмонией в 2 раза чаще, чем у лиц
молодого и среднего возраста.
Осложнения. Ни при одном инфекционном заболевании раннее выявление
осложнений не представляет столько диагностических трудностей, как при гриппе.
Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10-15% от всех
заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение (80-90%)
занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявлялись до 10% от
всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных гриппом,
преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Второе по частоте место
занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты,
синуситы); реже - пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др.
Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде
заболевания, однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние
пневмонии, возникающие на 1-5-й день от начала заболевания, обычно при
выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно
затрудняет своевременную диагностику этих осложнений.
В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа характеризуется
длительной лихорадкой (более 5 дней) или возникновением второй температурной
волны после кратковременной нормализации температуры тела. В течение
заболевания гриппом нет положительной динамики как в состоянии, так и
самочувствии больного. Сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы,
одышка. Присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой
мокроты. При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация могут
выслушиваться в положении больного на пораженном боку (прием Куравицкого) или
после коротких покашливаний. У большинства больных в крови - лейкоцитоз,
повышенная СОЭ.
С целью ранней диагностики (прогнозирования) острых пневмоний в самой начальной
фазе до формирования отчетливых клинико-рентгенологических проявлений
рекомендуется в амбулаторно-поликлинических условиях (при лечении на дому)
использование комплекса клинико-лабораторных показателей, включающего повышение
температуры тела выше 39°С, симптомы трахеобронхита, одышку более 24 дыханий в
1 мин, лейкоцитоз более 8o109 /л и СОЭ выше 13 мм/ч. Этот комплекс
обнаруживался у 65% больных гриппом с последующим развитием пневмонии,
подтвержденной рентгенологически. Выявление такого комплекса у заболевших
гриппом дает основание для перевода этих больных в инфекционный стационар и
проведения наряду с противогриппозным этиотропным и патогенетическим лечением
цикла антибиотикотерапии.
В случае подозрения на осложнения со стороны ЛОР-органов показана консультация
оториноларинголога.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание гриппа в период
эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления
его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 90%. В
межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически
его трудно отдифференцировать от других острых респираторных инфекций, так как
на долю гриппа в этот период приходится 3-5 % от всего числа ОРЗ. В это время
диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения.
Для быстрой диагностики гриппа используют "экспресс-метод" обнаружения
вируса гриппа с помощью флуоресцирующих антител. Исследуемый материал берут из
носа в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатывают
специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся
комплекс антиген- антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток
цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ
можно получить через 2-3 ч.
Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа.
Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до
5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 12-14
дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция
связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция торможения
гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4
раза и более.
Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить как с острыми
респираторными заболеваниями, так и с рядом других инфекций, так как начало
многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп.
Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду
клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта,
но преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При
парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде
осиплости голоса и грубого сильного кашля. Аденовирусная инфекция проявляется
поражением слизистых оболочек глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее
выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие
симптомы заболевания - ринит и риноррея.
При дифференциальной диагностике с другими часто встречающимися инфекционными
болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром
общей интоксикации, и катаральный синдром, не имеющие однако никакого отношения
к гриппу. Так, при кори на фоне выраженной интоксикации всегда поражается
респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит).
Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова-Бельского-Коплика
на слизистой оболочке щек) позволяет диагностировать корь до появления
характерной коревой экзантемы.
Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей, наряду с
лихорадкой и общей интоксикацией, являются характерным проявлением катарального
(гриппоподобного) варианта начального (преджелтушного) периода вирусного
гепатита.
Из группы тифо-паратифозных заболеваний дифференциальную диагностику надо
проводить с паратифом А. В начальном периоде этой болезни нередко возникает
катаральный синдром (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит). Но в отличие
от гриппа паратиф А начинается постепенно, с каждым днем нарастает высота
лихорадки, причем выраженные явления синдрома общей интоксикации не
соответствуют относительно легким воспалительным изменениям дыхательных путей.
Лихорадка постоянного типа, а появление на 4-7-й день болезни полиморфной сыпи
исключают вероятность гриппа.
Для менингококковой инфекции, ее локализованной формы - назофарингита
свойственны умеренные проявления общей интоксикации, першение, боли в горле,
насморк, затруднение носового дыхания. При осмотре - яркая гиперемия и
отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, слизистой оболочки носа. В
крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Возможны
признаки менингизма. Постоянное наблюдение такого рода больных, повторное
исследование крови и цереброспинальной жидкости в динамике позволяют исключить
грипп, либо диагностировать переход в генерализованную форму менингококковой
инфекции.
Профилактические прививки - надедная защита от гриппа.
Кроме того, Вы можете посмотреть информацию о гриппе здесь:
-
Грипп и другие острые респираторные заболевания. Методические указания по
клинике, диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах Российской
Федерации. Москва, 1998 г. (Adobe Acrobat, PDF, 505 Kb)
|