www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Зеркала, зеркальные элементы, повторители УАЗ Патриот, Хантер, Буханка
masteruaz.ru
Ворота и шлагбаумы. Жалюзи и ворота
asklad.ru
Портал Нижнего Новгорода. Агентство политических новостей - Нижний Новгород
kdc.clinic

Ю.В.ЛОБЗИН, C.С.КОЗЛОВ, А.Н.УСКОВ

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ)

Военно-медицинская академия, Санкт Петербург


Введение

Болезнь Лайма (синонимы: Лаймборрелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, Lyme disease - англ., la maladie de Lyme - фр., Die Lyme-Krankheit - нем.) в настоящее время рассматривается как природно-очаговое, трансмиссивное, инфекционное, полисистемное заболевание, отличающееся большим полиморфизмом клинических проявлений.

Анализ истории изучения болезни Лайма с полной уверенностью позволяет в настоящее время утверждать, что ее различные клинические формы были описаны еще десятки лет назад. Так, например, первичные кожные проявления болезни Лайма в виде кольцевидной мигрирующей эритемы описали Афцелиус (А. Аfzelius, 1910) и Липшютц (Lipschutz, 1913), опубликовавшие свою работу под названием " Хроническая мигрирующая эритема" (Eritema chronica migrans). По их наблюдениям на месте присасывания клеща развивалась кольцевидная эритема, которая увеличивалась в диаметре и распространялась эксцентрически, захватывая значительные участки кожи. Заслуга Арвида Афцелиуса состоит в том, что он одним из первых обратил внимание на связь кожных проявлений с укусами членистоногих, и в частности, клещей Ixodes ricinus.

В 1922 г. Garin и Bujandouх, а в 1944 г. A.Bannwarth в Германии наблюдали больных с эритемой, болями и парастезиями на месте присасывания клещей и с последующим развитием у них неврологических нарушений в виде менингита, пареза лицевой мускулатуры и радикулита.

В отечественной литературе 40-60-х годов достаточно часто встречались указания на случаи развития остролихорадочных состояний с доброкачественным течением у людей, подвергшихся нападению иксодовых клещей на территориях эндемичных по клещевому энцефалиту. При этом, многие авторы отмечали у отдельных больных развитие эритемы, связывая данные кожные изменения с особой, ("стертой", эритематозной) формой этого вирусного заболевания. Однако, попытки выделения вируса клещевого энцефалита, равно как и специфические серологические тесты, были в подавляющем большинстве случаев негативными. Высказывались предположения о передаваемых клещами токсинах, неизвестных вирусах, риккетсиях и даже спирохетах.

До начала 80-х годов болезнь Лайма в США и хроническая мигрирующая эритема в Европе рассматривались как две самостоятельные нозологические единицы с неясной этиологией, несмотря на то, что уже тогда были известны определенные клинические сходства между европейскими и североамериканскими случаями заболеваний.

Возбудитель был открыт в 1982 году американским микробиологом Вилли Бургдорфером. Именно это открытие, а затем и идентификация изолированного из Ixodes scapularis (старое название – I.dammini) эталонного штамма спирохет "В-31"по целому ряду современных иммунологических и микробиологических тестов с последующим выделением спирохет от больных людей, животных и других видов Ixodes в США и Европе привели к заключению об этиологическом единстве клещевого боррелиоза и хронической мигрирующей эритемы. В октябре 1984 года возбудитель получил официальное название Borrelia burgdorferi

Открытие возбудителя болезни Лайма, это, несомненно, одно из самых ярких событий медицинской микробиологии, инфекционной патологии и паразитологии последней четверти XX столетия. Трудно, а скорее всего и не возможно, найти другое такое широко распространенное заболевание, клинические проявления которого на протяжение почти сотни лет неоднократно описывали врачи России, Швеции, Германии, Франции и США, а возбудитель его оставался бы неизвестным. Самое поразительное состоит в том, что возбудителем оказался не какой-либо трудно обнаруживаемый агент, а достаточно крупная и подвижная спирохета. Увидеть ее без каких-либо особых ухищрений позволяет обычный световой микроскоп.

В России целенаправленные исследования по изучению этого заболевания начали проводиться с 1984 года (Э.И.Коренберг, В.Н.Крючечников, Е.П.Деконенко, К.Г.Уманский и др.).

Болезнь Лайма в нашей стране впервые была верифицирована в 1985 году, и в 1991 г. включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в России.

Этиология

Боррелии, возбудители болезни Лайма, относятся к порядку SPIROCHAETALES, Buchanan 1917, семейству SPIROCHAETACAE, Swellengrebel 1907, роду Borrelia, Swellengrebel 1907. Граммотрицательные, сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает возбудитель данной инфекции от других родов спирохет. В настоящее время известно более 30 видов боррелий, вызывающих заболевание у животных и человека, которые передаются иксодоидными клещами. Одни из них тесно связаны с аргасовыми клещами, которые обитают в зонах пустынь, полупустынь и субтропиков и являются этиологическим агентом клещевого возвратного тифа, другие вызывают Лайм-боррелиоз и передаются животным и человеку через укусы иксодовых клещей.

Боррелия представляет собой извитую, лево или правовращающую спираль длинной от 15 до 25 мкм и толщиной от 0,2 до 0,3 мкм. Электронная микроскопия выявляет пенистую эластичную оболочку и цитоплазматическую мембрану, между которыми лежат 15-20 параллельных фибрилл, обвивающих тело клетки. Нет ни митохондрий, ни ундулирующей мембраны. Боррелии - строгие анаэробы. Их антигенная структура нестабильна, имеются данные, свидетельствующие, что основные поверхностные антигенные белки OspA и OspB могут значительно варьировать, обусловливая тем самым возможность длительной персистенции (в течение многих лет) возбудителей болезни Лайма в организме человека.

Боррелии крайне требовательны к условиям культивирования. В результате многолетних эмпирических попыток удалось создать среду (получившую наименование BSK-II), пригодную для изоляции и культивирования возбудителей болезни Лайма. Однако ее изготовление весьма трудоемкий и дорогостоящий процесс.

Спирохеты, выращенные в среде, удовлетворительно сохраняются в низкотемпературном холодильнике (-70° -90°С) до нескольких лет, не теряя своих свойств, что позволяет создавать банки штаммов.

Для идентификации изолятов боррелий применяют плазмидный анализ, технику моноклональных антител, рестрикционный эндонуклеазный анализ, метод гибридизации как целостных ДНК между штаммами, так и специфических зондов. Ведущую роль в этих работах играют иммунохимические исследования белков и нуклеиновых кислот боррелий с использованием разнообразных видов фореза, блоттинга и меток.

До самого недавнего времени считалось, что возбудителем БЛ является одна единственная боррелия - Borrelia burgdorferi. Однако некоторые различия в белковом составе изолятов боррелий из различных природных очагов позволили изначально предполагать, что Лайм боррелиоз этиологически неоднороден.

В настоящее время выделено более 10 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномерно распределены по земному шару. в Евразии обнаружены группы B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. garinii (тип NT29), B. afzelii, , B. valaisiana (группа VS116), B. lusitaniae (группа PotiB2), B.japonica, B.tanukii и B.turdae, а в Америке - группы Borrelia burgdorferi s. s., B. andersonii (группа DN127), 21038, CA55 и 25015. Что касается обнаруженной в Японии B.japonica, то она, по всей видимости, непатогенна для человека. Следует заметить, что на сегодняшний день патогенный потенциал группы VS116 (B.valaisiana) также неизвестен. Результаты исследований и клинических наблюдений последних лет позволяют предполагать, что от вида боррелий может зависеть характер органных поражений у пациента. Так, получены данные о существовании ассоциации между B. garinii и неврологическими проявлениями, B. burgdorferi s. s. и Лайм-артритом, B.afzelii и хроническим атрофическим дерматитом. Следовательно, наблюдаемые различия в клинической картине течения болезни Лайма у больных в различных точках нозоареала этой инфекции могут иметь в своей основе генетическую гетерогенность комплекса B. burgdorferi sensu lato. Учитывая все эти факты, в настоящее время, под термином "Болезнь Лайма" принято подразумевать целую группу этиологически самостоятельных иксодовых клещевых боррелиозов.

В экологическом отношении возбудители болезни Лайма тесно связаны с иксодовыми клещами и их естественными хозяевами. Для Евразии наиболее важное эпидемическое значение имеют клещи I.ricinus и I.persulcatus, в США – I.scapularis. Имеются сведения о возможности передачи боррелий другими видами Ixodidea, а также некоторыми насекомыми, но их роль в передаче инфекции человеку не столь значима.

Общность переносчиков для возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов и вирусов клещевого энцефалита обуславливает наличие у клещей, а следовательно и у больных, случаев смешанной инфекции.

Географическое распространение болезни Лайма обширно. Она встречается на всех континентах (кроме Антарктиды). На территории России многие регионы, особенно Ленинградская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская и Тюменская области, а также Уральский, Западносибирский и Дальневосточный регионы считаются высоко эндемичными по иксодовым клещевым боррелиозам.

На территории Ленинградской области обитает 6 видов иксодовых клещей: Ixodes persulcatus, I.ricinus, I.apronophorus, I.lividus, I.trianguliceps и Dermacentor pictus, среди которых, как говорилось выше, основными хранителями и переносчиками боррелий являются первые два (таежный клещ и европейский лесной). Спонтанная зараженность возбудителями болезни Лайма клещей-переносчиков в разных природных очагах может варьировать в широком диапазоне (от 5-10 до 70-90%).

Современные представления о клинике болезни Лайма

Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно и абсолютная (Э.И.Коренберг,1993). Случаи заболеваний регистрируются среди всех возрастных групп; чаще болеет взрослое трудоспособное население. Клинически болезнь Лайма (БЛ) характеризуется полиморфизмом проявлений: поражением кожи, нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, общей инфекционной интоксикацией, часто приобретает хроническое и рецидивирующее течение.

В настоящее время представления о спектре клинических проявлений БЛ достаточно полны, однако, они постоянно продолжают уточняться и расширяться. Первая клиническая классификация БЛ была предложена Е.Asbrink в 1982 и существенно дополнена А.Steere в 1989 и 1991 гг. В основу классификации положены органные поражения, возникающие на определенных стадиях развития заболевания. Авторы выделяют раннюю инфекцию, в которой различают 1 стадию - стадию локализованной инфекции, и 2 стадию - стадию диссеминированной инфекции. 3 стадия заболевания связана с персистенцией возбудителя (поздняя инфекция). Разделение клинического течения БЛ на стадии довольно условно и основывается в основном на временных характеристиках от начала заболевания. Симптомокомплекс, наблюдаемый у больных на 1-3 неделе от начала заболевания относят к клиническим проявлениям 1 стадии, 2 стадия развивается в среднем через 1 месяц, третья - через 2-6 месяцев от начала заболевания. Подобный подход в классификации клинических проявлений БЛ во многом не согласуется с опытом наших клинических наблюдений.

На кафедре инфекционных болезней ВМедА, используя большой практический опыт по изучению БЛ, была разработана и предложена следующая клиническая классификация.

Клиническая классификация болезни Лайма

Формы болезни: латентная, манифестная.

I. По течению: острое, подострое, хроническое.

II. По клиническим признакам:

1. Острое и подострое течение.

а). Эритемная форма.

б). Безэритемная форма с преимущественным поражением - нервной системы - сердца - суставов.

2.Хроническое течение.

а) Непрерывное.

б) Рецидивирующее с преимущественным поражением - нервной системы - суставов - кожи - сердца.

III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Признаки инфицированности: серонегативная, серопозитивная.

 

Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза (4-х кратное нарастание специфических титров антител в парных сыворотках) при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни.

По течению: острое течение - продолжительность болезни до 3 мес., подострое - с 3 до 6 мес., хроническое течение - более 6 месяцев.

По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяется эритемная форма - в случае развития эритемы и безэритемная форма - при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы. Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов и др.

Стадийность развития клинических проявлений во времени при клещевом боррелиозе во многом зависит от особенностей взаимоотношений макро- и микроорганизма.

При заражении, как правило, развивается комплекс воспалительно-аллергических изменений кожи в месте присасывания клеща, проявляющихся в виде специфической, характерной для БЛ эритемы. Локальная персистенция возбудителя в коже в начале развития заболевания обуславливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других, характерных для болезни Лайма проявлений.

При прогрессировании болезни в патогенезе симптомокомплексов важное значение имеет гематогенный, а возможно, и лимфогенный путь распространения боррелий от места внедрения к внутренним органам, суставам, лимфатическим образованиям; периневральный, а в дальнейшем и ростральный, с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. В это время происходит активное раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу.

Кожные поражения вначале заболевания, как было сказано выше, проявляются характерной эритемой, позднее, могут наблюдаться вторичные кольцевидные элементы (не связанные с первичным аффектом), ладонная сыпь (капиллярит), диффузная эритема, уртикарии, доброкачественная лимфоцитома кожи. На хронической стадии заболевания развивается хронический атрофический акродерматит, очаговые склеродермоподобных изменений.

Изменения со стороны лимфатической системы в виде регионарной лимфаденопатии относят к ранним проявлениям, тогда как генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия – к стадии диссеминации инфекции. Поражения сердца боррелиозной этиологии могут проявляться в виде атриовентрикулярных блокад, миоперикардита, панкардита и т.д.

Поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, по классификации А.Steere, характерно только для второй и третьей стадий заболевания, однако мы неоднократно наблюдали больных с поражением этих органов и в остром периоде. Мигрирующие артралгии, тендиниты, бурситы, миалгия, оссалгия, короткие атаки обратимого артрита, миозита, панникулит - являются проявлениями стадии диссеминации (2 стадия), тогда как для стадии хронизации характерны проявления интермиттирующего олигоартрита, хронического артрита, периферические эстезопатии, периостит или подвывихи на фоне акродерматита. Артрит имеет доброкачественное течение, и лишь у 10% больных, преимущественно носителей антигена HLA-DR4, он переходит в хроническую форму на втором или третьем году заболевания.

При остром и подостром течение заболевания нередко появляются признаки поражения центральной и периферической нервной системы. Это - менингит, черепно-мозговые невриты, часто неврит лицевого нерва, двигательные или чувствительные радикулоневриты, множественные мононевриты, неярко выраженный энцефалит, миелит, хорея, церебральная атаксия, эпилепсия. К поздним поражениям нервной системы относят хронический энцефаломиелит, спастический парапарез, атаксию, стертые расстройства памяти, хроническую аксональную радикулопатию, деменцию.

Более редкими проявлениями боррелиозной инфекции являются поражения глаз (коньюнктивит, ирит, хориоидит, геморрагии в сетчатке, панофтальмит), респираторной системы (фарингит, непродуктивный кашель), патология со стороны урогенитального тракта (микрогематурия или протеинурия, орхит), струмит и паротит. Данные о частоте регистрации тех или иных клинических проявлений БЛ во многом противоречивы, и, в основном, отражают спектр симптомов заболевания в изучаемом географическом регионе.

Инкубационный период при БЛ колеблется от 1 до 30 дней (чаще 7-14), точность которого зависит от точности установления факта присасывания клеща. Заболевание начинается обычно подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения в месте укуса клеща. Больные предъявляют жалобы на умеренную головную боль (23%), общую слабость (45%), недомогание (65%). Повышается температура тела, чаще до 38оС. В это же время появляется характерная эритема кожи (в 70-90% случаев). Постепенно она увеличивается в размерах, распространяясь от центра к периферии, достигая диаметра от 3 до 68 см (в среднем 15 см). Изредка, несколько красных колец окружены одним общим. Первичные кожные проявления в 25-30% сопровождаются такими симптомами как: озноб, анорексия, тошнота, сонливость, миалгии, артралгии и лимфаденопатия.

Поражение сердечно-сосудистой системы при БЛ наблюдается приблизительно у 10% больных. Наиболее частыми симптомами являются нарушения проводимости - транзиторные атриовентрикулярные блокады, включая поперечную блокаду сердца. Помимо нарушения атриовентрикулярной проводимости выделяют и другие формы поражения сердца, такие, как нарушения внутрижелудочковой проводимости (по данным разных авторов в 9-20% случаев), нарушения ритма (18-23%), миокардит (5-23%) с развитием недостаточности кровообращения, эндокардит, дилатационная кардиомиопатия

Клещевой боррелиоз сопровождается неврологическими нарушениями по данным разных авторов в 11-68%. Одним из объяснений такого большого разброса данных о неврологических нарушениях при БЛ может служить то, что они диагностируются на разных стадиях заболевания как на фоне лечения, так и у пациентов не получавших адекватной терапии. При остром и подостром течении БЛ поражение нервной системы чаще всего проявляется нарушением функции черепных нервов (50-90%), периферическим лицевым параличем (у 1/3 больных), выраженным радикулитом (43-93%), вялым парезом конечностей (32%), незначительными признаками энцефалита (20%) и менингитом (19%).

При хроническом течение БЛ нарушения со стороны нервной системы носят иной характер. По нашим данным у больных хроническим нейроборрелиозом, у которых ранее имели место патогномоничные признаки этого заболевания, слабо выраженные явления энцефалита (ослабление памяти, депрессивные сдвиги и расстройства сна) наблюдались в 80% случаев. Они развивались в интервале от 1 месяца до 14 лет после начала заболевания. Полиневропатия с корешковыми болями или дистальными парастезиями наблюдалась у 70% больных, среди которых: 74% отмечали утомляемость, 48% головные боли, 15% ухудшение слуха. Хронические неврологические нарушения продолжались от 3 месяцев до 15 лет. По нашим данным у 60% больных отмечался астеновегетативный синдром с вагоинсулярными, симпатико-адреналовыми и смешанными пароксизмами. Развивающийся хронический энцефаломиелит является одним из возможных осложнений хронического течения заболевания, и по своей симптоматике напоминает множественный склероз. В этом случае могут иметь место тяжелые пара- и тетра спастические парезы, нарушения чувствительности, атаксия, выпадение функции мочевого пузыря, поражения черепных нервов, тяжелые психические нарушения. Развитие такой патологии у детей зачастую приводит к замедлению их роста и полового развития.


Статья любезно предоставлена автором для публикации на www.infectology.ru
© Ю.В.Лобзин, C.С.Козлов, А.Н.Усков, kss@comset.net


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!