www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Интернет магазин товаров для дома / Мебель дик. Купите сейчас
meb51.ru
налтрексон купить
narcotism.ru
Еда в офис. Обеды в офис
vinegret-service.ru

Дифференциальная диагностика инвагинации
кишечника и острого инфекционного энтероколита.

Стоногин С.В., Дворовенко Е.В., Тахтаганов Ш.Э., Бойцов В.П., Васильева О.Ю., Катасонова Л.П.

Тушинская детская городская больница, Москва, Россия.

Differential diagnostics of invagination of intestine and acute infectious coloenteritis.

S.V. Stonogin, Е.V. Dvorovenko, Sh. E. Tachtaganov, V.P. Boytsov, О.Y. Vasilyeva, L.P. Katasonova.

Tooshino children municipal hospital, Moscow, Russia.

The purpose of work is the analysis of the differential diagnostic signs of intestinal invagination and acute contagious coloenteritis on the example of illness of the 11-month's boy were on treatment in the Tooshino children's municipal hospital with 2.04.2002 on 12.04.2002.

Diagnostic of invagination of intestine in early terms, its well-timed elimination and therapy, directional on elimination of a favourable background, on which one it educes, allows to shun an operative measure, to shun development of severe complications, which one educe in more later terms. It is necessary to pay attention the young parents and pediatrists to necessity of early examination of children with suspicion on availability for them of invagination. More safely and more qualitatively this examination will be conducted in a versatile hospital with availability of emergency surgical service.

Стоногин Сергей Васильевич – хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук

Дворовенко Евгений Викторович – заведующий отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург высшей категории

Тахтаганов Шамиль Энверович – старший ординатор отделения экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург высшей категории
Бойцов Владимир Петрович – заведующий 19-м инфекционным отделением Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Васильева Ольга Юрьевна – врач отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы.
Катасонова Любовь Петровна – заведующая патологоанатомическим отделением Тушинской детской городской больницы, врач высшей категории.

Актуальность. В настоящее время встречаются диагностические ошибки при выявлении кишечной инвагинации у детей, связанные с тем, что патология эта часто проявляется сходными с другими, особенно инфекционными заболеваниями симптомами или же развивается на фоне острого инфекционного процесса, поражающего тонкий и толстый кишечник. Поздняя диагностика кишечной инвагинации у детей чревата развитием тяжелых осложнений, в связи с чем необходимо использование всех необходимых диагностических методов раннего выявления ее уже в приемном отделении стационара.

Целью работы является разбор дифференциальных диагностических признаков кишечной инвагинации и острого инфекционного энтероколита на примере истории болезни 11-месячного мальчика, находившегося на лечении в ТДГБ со 2.04.2002 по 12.04.2002.

Диагностика инвагинации кишечника в ранние сроки, своевременное устранение ее, терапия, направленная на устранение неблагоприятного фона, на котором развивается данная патология, позволяет избежать оперативного вмешательства, избежать развития серьезных осложнений, которые развиваются в более поздние сроки. Необходимо обратить внимание молодых родителей и педиатров на необходимость раннего обследования детей с подозрением на наличие у них инвагинации. Безопаснее и качественнее это обследование будет проведено в многопрофильном стационаре с наличием экстренной хирургической службы.

Окончательный диагноз, установленный мальчику М. 11 месяцев – илеоцекальная инвагинация, острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести, мезаденит, анемия I степени, пиелэктазия слева.

Мальчик поступил в соматическое приемное отделение ТДГБ 2.04.2002 в 13-50 с жалобами на многократную рвоту, разжиженный стул с кровью.

Anamnesis morbi: со слов мамы ребенка она накормила ребенка гороховым супом 29.03.2002, после чего заметила 29.03.2002 снижение аппетита, появление четырехкратно жидкого стула с зеленью, слизью и прожилками крови. 1.04.2002 началась многократная рвота. Мать вызывала бригаду скорой медицинской помощи, сотрудники которой предложили госпитализировать ребенка. Однако мать отказалась от госпитализации, и ребенку назначили амбулаторно per os регидрон, смекту, фуразолидон, но улучшения при лечении не было отмечено.

Дополнительный анамнез: ребенок от 2 беременности, протекавшей физиологически. Роды были вторые, физиологические. Закричал сразу. При рождении вес 3400 г, рост – 52см. К груди приложен на 1 сутки, сосал активно. Пуповина отпала на 1 сутки. Из роддома выписан на 3 сутки. Период новорожденности у ребенка протекал без особенностей. Раннее развитие по возрасту. Естественное вскармливание до 11 месяцев. Прикорм введен с 4 месяцев. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ. Прививки по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Генетический анамнез: со слов мамы ребенка в роду отмечались частые случаи мочекаменной болезни.

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование больного М. 11 месяцев с илеоцекальной инвагинацией. При поперечном сканировании определяется симптом "мишени" (округлая слоистая структура).
Рисунок 2. Ультразвуковое исследование больного М. 11 месяцев с илеоцекальной инвагинацией. При продольном сканировании определяется симптом "бутерброда" (продольно вытянутая слоистая структура).

Status praesens: при осмотре 2.IV.2002 в 15-10 ребенок беспокоен, плачет. Кожные покровы бледноваты. ЧДД 30 в 1 минуту. ЧСС 137 в 1 минуту. Живот при пальпации вздут. При пальпации живота ребенок очень беспокоен. При исследовании per rectum обнаружено обильное количество жидкой крови темного цвета. После осмотра у ребенка была заподозрена инвагинация кишечника, и он был отправлен на экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (2.IV.2002 15-35) – размеры печени нормальные, усилен сосудистый рисунок. Поджелудочная железа не изменена. Почки: левая 61 на 30 мм, правая 58 на 28 мм. В верхних отделах правого латерального канала определяется аперистальтическая структура, имеющая при поперечном сканировании вид "мишени" диаметром 37 мм (Рис 1).

При продольном сканировании - слоистая структура из-за выраженной отечности стенок кишки (вид "бутерброда") (Рис 2).

В составе инвагината определяются также увеличенные лимфатические узлы, небольшое количество свободной жидкости в правом латеральном канале. Заключение: эхографические признаки кишечной инвагинации.

После проведения УЗИ больной был госпитализирован в отделение общей реанимации для дальнейшего лечения.

Больному была проведена премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 0,1ml, Sol. Dimedroli 1%-0,2ml, катетеризирована подключичная вена и выполнена пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина 20,0ml. После указанной выше подготовки больной был взят на пневмоирригоскопию в 17-00, во время проведения которой головка инвагината была опущена в правую подвздошную область. Далее головку инвагината не удалось опустить, и было решено больного оперировать в экстренном порядке.

17.35 – 17.55 операция – дезинвагинация, аппендэктомия. Под интубационным наркозом разрез в правой подвздошной области. Выявлено незначительное количество серозно-геморрагического выпота. В правой подвздошной области обнаружен тонкотолстокишечный инвагинат. Брыжейка тонкой кишки была новокаинизирована 0,25% раствором новокаина 10,0ml, после чего инвагинат был расправлен методом осторожного выдаивания. Во время осмотра тонкая и толстая кишка, вовлеченные в инвагинат жизнеспособны. Тонкая кишка на протяжении 20 см гиперемирована, отечна, с кровоизлияниями в субсерозный слой, стенка ее инфильтрирована. Перистальтика сохранна. Сосуды пульсируют. Слепая кишка и восходящая ободочная кишка на протяжении 10 см отечны, инфильтрированы, с единичными субсерозными кровоизлияниями. При ревизии в брыжейке тонкой кишки было обнаружено множество увеличенных лимфатических узлов диаметром до 15 мм. Два лимфатических узла были взяты для гистологического исследования. Другой патологии при ревизии не было обнаружено. Выпот из брюшной полости был аспирирован. Рана ушита послойно. Асептическая повязка на послеоперационную рану.

Интраоперационный диагноз: илеоцекальная инвагинация, мезаденит.

После операции больной был переведен в отделение реанимации, где проводилась инфузионная, гемостатическая, антибактериальная, ангиотропная, симптоматическая терапия. Больному вводились следующие препараты: 10% раствор глюкозы, 4% раствор хлорида калия, 25% раствор сульфата магния, 20% раствор ГОМК, пентоксифиллин, аскорбиновая кислота, этамзилат, церукал, убретид, цефазолин, гентамицин.

Состояние больного улучшилось и стабилизировалось. Жалоб не было. Гемодинамических и дыхательных нарушений в отделении реанимации во время терапии не отмечалось. Живот при пальпации был мягкий, инфильтратов не обнаружено. Стул был получен визуально нормальный. Диурез адекватный проводимой инфузионной терапии. Температура 36.60С. 3.IV.2002 больной был переведен в 19 отделение для дальнейшего лечения.

В 19-м отделении ребенку назначили per os: гентамицин по 30mg 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, растворяя в порциях еды или питья. Также ребенку был назначен антибактериальный препарат из группы цефалоспоринов I поколения цефазолин по 300mg 3 раза внутривенно. 4.IV.2002 температура 370С, в остальные дни - 36.60С. 4.IV.2002 и 5.IV.2002 отмечался разжиженный стул без примеси крови, затем стул нормализовался. Аппетит был хороший все дни. Ребенок был активный. Сон не нарушен.

Контрольное плановое УЗИ брюшной полости 8.IV.2002.

Печень: правая доля 95 мм, левая доля 49 мм, первый сегмент 11 мм, увеличена, усилен сосудистый рисунок. Усилен сосудистый рисунок селезенки. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Почки: правая 66 на 28 мм, левая 68 на 27 мм. Размеры почек немного больше возрастной нормы. Чашечно-лоханочная справа 3 мм, слева 9 мм. Мочеточник в верхней трети слева 4 мм. Чашечка верхнего сегмента 4 мм. Стенки ЧЛС значительно уплотнены.

Заключение: пиелэктазия слева.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 9.IV.2002. В удовлетворительном состоянии больной был выписан домой 12.IV.2002 под амбулаторное наблюдение хирурга, педиатра, гастроэнтеролога, нефролога с рекомендациями повторять в динамике УЗИ брюшной полости и почек, контролировать анализы крови и мочи.

Динамика анализа крови.

Показатель

Дата анализа

2.IV.2002

4.IV.2002

11.IV.2002

Hb g/l

104

91

103

Ht%

32

   

Эритроциты

 

3,4

3,75

Лейкоциты*109/l

 

8,5

8,9

СЯ %

 

33

27

Лимфоциты %

 

60

67

Моноциты %

 

7

6

СОЭ мм/час

 

14

7

Глюкоза ммоль/л

8,4

   

pH

7.127

   

PCO2

57,1mmHg

   

P O2

66,7mmHg

   

HCO3-

18,1mmol/l

   

SBCe

15,2mmol/l

   

t CO2

44,4 Vol%

   

ABEe

-11,9 mmol/l

   

SBEc

_9,6mmol/l

   

S O2 e

86,2%

   

Результат общего анализа мочи от 5.IV.2002

  • Цвет мочи – желтый
  • Прозрачность – непрозрачная
  • РН – 8,0
  • Лейкоциты – 12-17 в поле зрения
  • Соли - фосфаты

Реакция агглютинации от 4.IV.2002 с эритроцитарным диагностикумом.

  • Титр Ньюкестл + 1:50
  • С эритр. киш. Иерсинии 03 +1:50, + 1:100

Реакция агглютинации от 8.IV.2002 с эритроцитарным диагностикумом.

  • Титр Ньюкестл ------------
  • С эритр. Киш. Иерсинии -------------

Анализ кала на кишечную группу от 3.IV.2002

  • N3108 – норма.

Результаты патолого-гистологического исследования.

Препарат N4778-87/10 от 2.04.2002 года - лимфатические узлы. Представлено два лимфатических узла размерами 1 на 1 на 0,5 см и 1 на 1 на 0,5см. Патолого-гистологическое заключение – реактивные изменения лимфатических узлов.

Препарат N4774-77/4 от 2.04.2002 – червеобразный отросток. Аппендикс длиной 8 см. Серозная оболочка его блестящая с полнокровными сосудами. Стенка отростка несколько утолщена. Патолого-гистологическое заключение – умеренно выраженный периаппендицит, гиперплазия лимфоидной ткани.

Рисунок 3. Вид испражнений по типу "смородинового желе" больного Д. 8 месяцев при тонко-толстокишечной инвагинации. Длительность инвагинации около 18 часов.
Фото - Стоногин С.В.
Рисунок 4. Вид испражнений при гемоколите больного К. 12 лет. Стул с зеленью и кровью.
Фото - Стоногин С.В.
Рисунок 5. Стул у больной У. 5 лет – кровь в стуле. Сальмонеллёз. Возбудитель Salmonella enteridis jena группы D.
Фото - Стоногин С.В.
Рисунок 6. Стул у больной К. 2 лет – Гемоколит, ангина, стул 30 раз в день. Возбудитель – Salmonella typhimurium группы B.
Фото - Стоногин С.В.

Резюме. Результаты клинических анализов и патогистологического исследования могут говорить о возможно перенесенной кишечной инфекции (следовые титры антител, увеличение лимфатических узлов в брюшной полости, гиперплазия лимфоидной ткани), на фоне которой и развилась кишечная инвагинация. Расправить инвагинат консервативно не удалось, учитывая длительность заболевания, но интраоперационно некроза кишечника не было обнаружено, и инвагинат был расправлен методом "выдаивания". В дальнейшем при лечении наблюдалась положительная динамика. При наблюдении за больным в течение года осложнений не наблюдалось.

Обсуждение.

Дифференциально-диагностические признаки инвагинации кишечника и инфекционного энтероколита.

Для удобства рассмотрения некоторых основных дифференциально-диагностических признаков инвагинации кишечника и острого инфекционного энтероколита мы изложили их в виде представленной ниже таблицы (См Таблицу 1).

Таблица 1. Наиболее важные дифференциально-диагностические признаки кишечной инвагинации и часто встречающихся видов острого инфекционного гастроэнтероколита.

Диагностический признак

Кишечная инвагинация

Шигеллез

Сальмонеллезы

Эшерихиоз

Первичная стафилококковая кишечная инфекция

Клиника

Начало заболевание острое на фоне полного здоровья. Выражено беспокойство. Громкий крик. Сон нарушен. Лицо со страдальческим выражением, бледное. Есть рвота. Опухоль в животе при мягкой брюшной стенке. Стул в виде малинового желе – поздний симптом. Может быть бессимптомный период (несколько часов) (1).

Имеется связь с нарушением гигиены питания. Стул у ребенка может быть с примесью крови, однако кровь в кале чаще всего встречается в виде отдельных прожилок или наложений. На фоне кишечной инфекции может развиваться инвагинация кишечника.

Возраст

Чаще дети до 2-х лет (2, 3). По данным других авторов чаще от 4-х месяцев до 1 года (3, 4, 5, 6).

чаще старше 3 лет

разный, чаще до 2 лет

чаще от 2 до 7 лет

Разный, чаще до 3 месяцев

Сезонность

Патогенез изучен недостаточно. Часто инвагинация развивается на фоне недостаточности илеоцекального запирательного аппарата, общей брыжейки слепой и подвздошной кишки, застоя толстокишечного содержимого и воспаления, нарушения нормального ритма перистальтики, дивертикула тонкой кишки или мезаденита, полипов и опухолей кишечника.

Летне-осенняя

Зимне-весенняя, летняя

Летне-осенняя

Весь год

Начало болезни

острое

острое

острое, реже - постепенное

От постепенного до острого

острое, реже - постепенное

Температура

нормальная или субфебрильная или фебрильная при поздних сроках, возможна гипотермия (3, 5, 6)

фебрильная, гипертермия 1-2 дня

фебрильная, гипертермия, волнообразная до 2-3 недель

фебрильная 1-2 дня

субфебрильная 3-5 недель

Рвота

Вначале может не быть. При поздних сроках рвота на фоне кишечной непроходимости или калового перитонита. Рвота в начале состоит из пищи, затем с примесью желчи, а позже – с каловым запахом (1, 3)

у половины 1-2 раза в сутки 1-2 дня

частая (1-3 раза в сутки) длительная 3-5 дней

1-3 раза в сутки или чаще 3-7 дней или более

срыгивания или рвота 1-3 дня

Боль в животе

Внезапная, приступообразная по 3-5 минут (6, 1) или постоянная при каловом перитоните. В 70-80% боль сопровождается рвотой (6, 3)

приступообразная, перед дефекацией в левой подвздошной области, тенезмы

умеренная в эпигастрии и вокруг пупка

приступообразная в левой подвздошной области

умеренная

Характер стула

через 4-8 часов от начала заболевания (6) или позднее с темной жидкой кровью или стул по типу "малинового желе", пятна крови коричневые или коричнево-красные, геморрагии алой кровью иногда повторные и обильные, кровянистая серозная жидкость, кровянистая слизь. Как правило, кала нет в испражнениях. Редко настоящие испражнения с темно-коричневыми каловыми массами с кровью, иногда обильная черная, смолистая melaena (5, 6)

Частый ("без счета" от 5-8 до 40-60 при тяжелой форме) жидкий, много слизи, прожилки крови, комочки гноя, "ректальный плевок" 7-10 дней. Каловые массы зеленоватого цвета. Отмечаются частые позывы на акт дефекации (тенезмы).

Частый (до 15 раз) жидкий, обильный, цвета "болотной тины", со слизью, у половины – прожилки крови от 3-х дней до 4-х недель. Стул с примесью крови бывает при среднетяжелой и тяжелой формах болезни (7).

частый жидкий (от 3-5 раз до 15 и более) со слизью и кровью. "Водянистая диарея", охряно-желтого цвета с белыми комочками (при ЭПЭ) напоминающая рисовый отвар (при ЭТЭ). Кровь в стуле появляется на 3-5 день болезни. Водянистая диарея может прейти в картину похожую на кишечное кровотечение (при ЭГЭ) (8). При этом может быть неблагоприятный исход, если нет адекватной терапии.

частый (до 10 раз) жидкий, у половины – прожилки крови от 1 дня до 4 недель. Тенезм нет.

УЗИ картина

В продольном разрезе картина "псевдопочки", симптом "мишени" или "бутерброда" в поперечном срезе с дифференцировкой нескольких слоев кишечной трубки (не менее чем через 6 часов от начала заболевания или при реинвагинации), перистальтика может быть маятникообразной (8)

Может быть усиленная перистальтика, явления выраженного мезаденита, особенно на фоне течения сальмонеллеза (9), реактивные изменения печени, поджелудочной железы. Может быть выпот в брюшной полости в умеренном количестве.

Рентгенологическая картина

На обзорном снимке иногда определяется "головка" инвагината на фоне газа в слепой или восходящей кишке в виде конуса или опухолевидного образования. Могут быть и признаки кишечной непроходимости (3). Ретроградное контрастирование толстой кишки взвесью бария показывает полную непроходимость на участке инвагинации: полукруглый дефект наполнения с хорошо очерченными ровными контурами (симптом полумесяца, или полулуния или серпа (6, 1, 10). Медленно проникая между “головкой” инвагината и стенками кишки, бариевая взвесь скиалогически дает картину "раковых клешней"

Бариевая взвесь или воздух проходят через толстую кишку в тонкую. Признаков препятствия при контрастировании толстой кишки не выявляется.

Пальпация живота под наркозом

Определяется мягкоэластичное опухолевидное, подвижное образование. В редких случаях инвагинат выпадает из заднего прохода (6).

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Дополнительных образований при пальпации не определяется. Вне наркоза при шигеллезе, эшерихиозе можно определить спазмированную сигмовидную кишку

Исследование per rectum

Упругость сфинктера не нарушена, ампула rectum свободна от каловых масс, выделение крови после 4-8 часов от начала заболевания (6). Бимануальное исследование может определить инфильтрат в брюшной полости с вдавлением в центре, соответствующим просвету внедренной кишки (1). В 50% случаев ребенок успокаивается при ректальном исследовании (6).

Зияние и податливость ануса

Анус сомкнут

Анус сомкнут

Анус сомкнут

Практические рекомендации. Необходимые диагностические методы для быстрого выявления инвагинации кишечника уже в приемном отделении.

  1. Тщательный осмотр ребенка с подробным сбором анамнеза хирургом и педиатром-инфекционистом. Особое внимание необходимо уделить сбору эпидемиологического анамнеза.
  2. Oценка общей тяжести состояния ребенка с участием врача-реаниматолога.
  3. Обязателен осмотр стула больного ребенка хирургом и педиатром-инфекционистом, выявление патологических примесей в стуле больного ребенка (характер стула).
  4. Обязательный осмотр больного per rectum.
  5. Экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек желательно уже в приемном отделении с определением кровотока в стенках тонкой и толстой кишки. Для этого подойдет, например, цифровой сканер SA-8800MT фирмы MEDISON Ультрамед-М, имеющий конвексный датчик 3-7МГц, цветной допплер, импульсный допплер, систему архивации изображений. Современные сканеры позволят получить трехмерное изображение.
  6. При отсутствии ультразвукового исследования или его малой информативности целесообразно проведение пневмоирригоскопии после проведения необходимой подготовки в отделении реанимации, катетеризации центральной вены, премедикации и проведения пресакральной блокады, пальпация живота под наркозом.
  7. Постановка полимеразной цепной реакции (ПЦР) уже в приемном отделении для подтверждения или опровержения диагноза острого инфекционного энтероколита за считанные часы, определение возбудителя.
  8. Экстренный общий анализ крови с определением времени свертывания крови, количества тромбоцитов, цветового показателя.
  9. При наличии кишечной инвагинации целесообразна госпитализация ребенка в отделение реанимации для проведения предоперационной подготовки или подготовки к проведению диагностической и лечебной колоноскопии. По мнению А.А. Гринберга, С.В. Михайлусова, Р.Ю. Тронина, Г.Э. Дроздова (1998) в больницах, имеющих экстренную хирургическую службу, необходимо иметь круглосуточную эндоскопическую службу (11).
  10. Обязателен посев кала для выявления патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам и коррекции терапии в перспективе. Целесообразно также выполнить посев рвотных масс.
  11. Желательна бактериоскопия кала и рвотных масс.
  12. В инфекционное отделение больного можно госпитализировать только после исключения кишечной инвагинации при тщательном обследовании ребенка.
Список сокращений:
ЭПЭ – энтеропатогенная эшерихия
ЭТЭ – энтеротоксигенная эшерихия
ЭГЭ – энтерогеморрагическая эшерихия
Список литературы:
  1.  С.Д. Терновский “Хирургия детского возраста”, Москва, Государственное издательство медицинской литературы МЕДГИЗ, 1959 год, стр. 329-338.
  2.  Robert E. Condon, M.D., Lloyd M. Nyhus, M.D. “Manual of surgical therapeutics.” Little, Brown and Company, Boston/New York/Toronto/London 1996.
  3.  Ллойд М. Найхус, Джозеф М. Вителло, Роберт Э. Конден “Боль в животе”, Бином, Москва, 2000 год, перевод с английского.
  4.  Udo Steiniger, Karl Ernst von Muhlendahl “Padiatrische Notfalle” Gustav Fischer Verlag Jena, Stuttgart, 1991.
  5.  В.П. Вознесенский “Неотложная хирургия детского возраста. “Острый живот”, Наркомздрав СССР, Москва, 1944, стр. 154-185.
  6.  П.А. Маценко, В.А. Урусов “Острый живот у детей”, Иркутск, 1973 год, Восточно-Сибирское книжное издательство, стр.84-94.
  7.  Э.М. Симованьян, А.Д. Плескачев, Л.Ф. Бовтало, Н.М. Колодяжная, П.Ф. Рогозин, Р.Г. Ловердо, Л.Д. Мартыненко “Инфекционные болезни у детей”, Ростов-на-Дону, “Феникс”, 2002, стр.30-32.
  8.  Л.М. Рошаль “Неотложная хирургия детского возраста”, Москва, “Медицина”, 1996 г., стр.80.
  9.  Н.В. Воротынцева, Л.Н. Мазанкова “Острые кишечные инфекции у детей”, Москва, Медицина 2001 год.
  10.  А.Н. Михайлов “Рентгено-семиотика и диагностика болезней человека”, Минск, “Вышэйшая школа”, 1989, стр. 222-223.
  11.  Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э. "Диагностика трудных случаев острого аппендицита", "Триада-Х", Москва 1998 г.

Размещена 01.04.2003г., Обновлена 02.11.2004г.


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!