www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

под заказ лампу кварцевую кварцевая лампа солнышко оуфк-01 производитель рециркуляторов bactosfera

Острый аппендицит у больных с ветряной оспой

С.В. Стоногин, Е.В. Дворовенко, В.А. Чаплин, Ш.Э. Тахтаганов, В.П. Бойцов, О.Ю. Кузнецова, С.В. Бояринцев, А.Ю. Комлев.

Тушинская детская городская больница, Москва, Россия.

Стоногин Сергей Васильевич – хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук

Дворовенко Евгений Викторович – заведующий отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург высшей категории

Чаплин Владимир Анатольевич - врач-эндоскопист отделения эндоскопии Тушинской детской городской больницы, хирург первой категории.
Тахтаганов Шамиль Энверович - старший ординатор отделения экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург высшей категории.
Бойцов Владимир Петрович - заведующий 19-м инфекционным отделением Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.
Кузнецова Ольга Юрьевна - врач отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы.
Бояринцев Сергей Владимирович - заведующий хирургическим приемным отделением Тушинской детской городской больницы, хирург отделения экстренной хирургии.
Комлев Александр Юрьевич - хирург отделения экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург приемного отделения Тушинской детской городской больницы.

Цель работы – оптимизировать срок и качество диагностики и лечения острого аппендицита у больных детей ветряной оспой или контактом по ветряной оспе.

Задачи работы:

  1. Определить возможность и частоту развития аппендицита при ветряной оспе.
  2. Оценить роль развернутого общего анализа крови при обследовании больных с подозрением на аппендицит на фоне ветряной оспы или контакта по ветряной оспе.
  3. Выяснить информативность ультразвукового исследования у больных с подозрением на аппендицит на фоне ветряной оспы или контакта по ветряной оспе.
  4. Определить значимость лапароскопии при обследовании больных с подозрением на аппендицит на фоне ветряной оспы или контакта по ветряной оспе.
  5. Показать роль динамического наблюдения за больными с подозрением на аппендицит на фоне ветряной оспы или контакта по ветряной оспе.
  6. Разработать практические рекомендации по обследованию и лечению больных с аппендицитом на фоне ветряной оспы или контакта по ветряной оспе.

Актуальность. Диагностика аппендицита у детей часто представляет собой непростую задачу. При аппендиците же в сочетании с инфекционными заболеваниями (таких как острые инфекционные гастроэнтериты, энтериты, энтероколиты, ветряная оспа, краснуха, скарлатина, острые респираторные вирусные заболевания, пневмонии), сопровождающихся развитием мезаденита и абдоминального болевого синдрома, она представляет собой особенно сложную задачу (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). В целом ряде случаев аппендицит является проявлением или осложнением инфекционных заболеваний (8). Особенно актуальным остается вопрос о сроках диагностики аппендицита при инфекционных заболеваниях.

Материал исследования.

В данном фрагменте работы проанализированы клинические случаи сочетания у детей острого аппендицита и ветряной оспы (или контакта по ветряной оспе) за трехлетний период. Исследование проведено на базе инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы.

За период времени с 21.XI.1999 по 16.I.2003 в инфекционный корпус больницы поступило 6919 больных с инфекционными заболеваниями разной этиологии, абдоминальным болевым синдромом, локальной болью в правой подвздошной области, что позволяло хирургам приемного отделения больницы заподозрить наличие у них острого аппендицита.

Из 6919 госпитализированных больных 543 (7,85%) были оперированы по поводу аппендицита или подозрения на острый аппендицит.

Из всех 543 оперированных больных у 22 (4,05%) была диагностирована ветряная оспа или “свежий” контакт по ветряной оспе. Деструктивные формы аппендицита имели место у 18 больных. Таким образом острый аппендицит был выявлен у 2,4% всех больных с ветряной оспой (см. диаграмму 1), поступивших в стационар за это время. При осложненном течении ветряной оспы (В01.0+G02.0*, В01.1+G05.1*, В01.2+J17.1*, В01.8) острый аппендицит (К35, К35.0, К35.1, К35.9) диагностирован у 5,9% больных (см. диаграмму 2).

Диаграмма 1. Частота острого аппендицита при ветряной оспе
Диаграмма 2. Частота аппендицита среди осложненных форм ветряной оспы

Сезонность поступления больных.

Поскольку ветряная оспа является инфекционным заболеванием важно определить сезонность поступления больных в стационар. Распределение больных в зависимости от времени года поступления в стационар представлено на диаграмме 3.

Диаграмма 3. Сезонность поступления больных ветряной оспой и острым аппендицитом в стационар

На представленной диаграмме видно, что большая часть больных поступила в стационар в зимний и весенний периоды. В зимний период поступило 8 больных (36,4%). В осенний период поступило также 8 больных (36,4%). Летом госпитализировано 3 больных (13,6%) и осенью – 3 больных (13,6%).

Распределение поступления больных в зависимости от времени года связано, по-видимому, с особенностями иммунитета в зимний и весенний периоды, когда организму детей не хватает витаминов, минералов из-за изменения рациона питания, снижена физическая активность и инсоляция. Наши данные совпадают с данными зарубежных авторов (9), которые считают, что в зимне-весенний период при соответствующем температурном режиме вирус может вызывать эпидемии среди восприимчивых индивидуумов.

Возраст больных.

Возраст оперированных больных колебался от 3,5 до 13 лет и составил в среднем 8,55±2.86 лет. Наши материалы соответствуют данным литературы, где говорится о том, что около 50% от всех заболевших ветряной оспой составляют дети от 5 до 9 лет. Лишь 10% больных ветряной оспой составляют подростки в возрасте старше 15 лет (9, 10).

Пол больных.

Среди всех оперированных больных девочек было 10 (45%), мальчиков - 12 (55%). По данным литературы инфицируемость вирусом ветряной оспы не зависит от пола и расы (9), что соответствует данным исследования.

Особенности этиологии, патогенеза и симптомов ветряной оспы.

Ветряная оспа (B01) (chicken-pox-англ., Windpocken - нем.; varicelle, petileverole volante - франц.) – высококонтагиозная инфекция, обычно доброкачественно протекающая у детей и характеризующаяся экзантематозной и везикулярной сыпью (9). Следует учитывать возможность инфицирования детей от больных опоясывающим лишаем (B02), принимая во внимание общий этиологический фактор (Varicella zoster virus) данных заболеваний. Заболевают 90% восприимчивых и серонегативных лиц. Заражение может наступать на большом расстоянии (перенос через коридоры, с этажа на этаж и т. д.). Дети первых трех лет жизни редко болеют ветряной оспой, так как получают антитела трансплацентарно от матери.

Возбудитель – вирус varicella zoster из семейства Herpesviridae, подсемейства Alfaherpesvirinae, содержит ДНК, размеры нуклеокапсида 150-200 нм. Имеет липидную оболочку.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей, в эпителиальных клетках которой происходит первичная репродукция вирусов. Инкубационный период чаще составляет 14-17 дней. По лимфатическим сосудам вирусы попадают в кровь, вызывая вирусемию. С кровью заносятся в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. Больные становятся источником заражения приблизительно за 48 часов до появления сыпи, во время периода формирования везикул в среднем в течение 4-5 дней и до тех пор, пока пузырьки не подсохнут. Везикулы содержат вирус в максимально высоком титре (11). Высыпания локализуются в полости рта, на лице, туловище и конечностях, сопровождаясь в той или иной степени выраженным болевым синдромом. Количество элементов сыпи от единичных до 2000. При мацерации пузырьков вирус легко передается окружающим аэрозольным и контактным путем. В содержимом пузырьков находят дегенеративно измененные фрагменты дермы. В инфекционный процесс могут вовлекаться локальные кровеносные сосуды кожи, что приводит к возникновению участков некроза и эпидермальных кровоизлияний. По мере прогрессирования болезни везикулярная жидкость становится мутной, в ней накапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, дегенеративные клетки и фибрин. Затем пузырьки разрываются, высвобождая жидкость, содержащую активный вирус, или постепенно подвергаются реабсорбции (11). Образовавшиеся на месте пузырьков корочки также содержат вирус (11). Иногда остаются небольшие рубцы, которые чаще исчезают, лишь в некоторых случаях остаются стойкие рубцы, заметные в течение нескольких лет.

Часто при ветряной оспе, особенно при обильных высыпаниях на коже живота, спины, ягодиц, нижних конечностей, промежности у больных развивается выраженный мезаденит, усугубляющий и без того сильный болевой синдром. Пальпация живота у таких больных чрезвычайно болезненна вследствие наличия у них как кожных поражений, вовлечения в процесс нервных окончаний как в области высыпаний, так и внутрибрюшинных нервных окончаний вследствие раздражения их воспаленными увеличенными лимфатическими узлами брыжейки аппендикса или тонкой кишки и воспаления самой брюшины. Гематогенным путем varicella zoster может попадать и в аппендикс, являющийся органом иммунной системы, брыжейку и брюшину его. Затем наступает деструкция червеобразного отростка, связанная, по-видимому, с поражением сосудов брыжейки, брюшины аппендикса. На этом фоне свою роль в воспалительном процессе играет микрофлора толстой кишки (прежде всего Escherichia coli). Тогда уже абдоминальный болевой синдром может приобрести характерную для аппендицита окраску. Лимфатические узлы брыжейки поражаются вследствие наличия периода вирусемии.

При вирусемии у больных с ослабленным иммунитетом в 30-50% случаев возможно развитие висцеральных осложнений (поражение ЦНС, ветряночный пневмонит, миокардит, нефрит, артрит, геморрагический диатез, острый гломерулонефрит, острый гепатит), из которых 15% могут закончиться летально.

Чаще других при ветряной оспе отмечаются различные осложнения со стороны кожи (нагноения, абсцессы, геморрагические и даже гангренозные формы болезни). После перенесенной в детском возрасте ветряной оспы вирус может сохраняться в течение нескольких лет в клетках ганглиев задних корешков спинного мозга (10).

Рисунок 1а. Ветряная оспа у больной Н 7 лет. Тяжелая форма. Присоединение стрептококковой инфекции. Видны обширные участки некроза кожи бедра, промежности и живота. У больной отмечался также выраженный болевой синдром из-за развития у нее мезаденита (Фото автора)
Рисунок 1б. Фото той же больной через 10 дней лечения с использованием некролитических мазей, антибиотиков, инфузионной терапии. Видны грануляции, постепенное отторжение некротизированных участков кожи. В дальнейшем больная была переведена в специализированное отделение для проведения кожной пластики. (Фото автора).

Лабораторная диагностика ветряной оспы основана на выделении вируса в культуре клеток фибробластов эмбриона человека с последующей идентификацией вируса в реакции связывания комплемента. Значимую информацию может дать обнаружение многоядерных гигантских клеток в соскобах из основания элементов сыпи после приготовления мазка по Tzanck. Применяют также иммунофлюоресцентное окрашивание клеток, взятых из основного слоя кожи. Для оценки напряженного иммунного ответа организма используют наиболее чувствительные тесты: тест иммунной адгезивной гемагглютинации, иммунофлюоресцентное выявление антител к мембранным антигенам вируса с применением теста флюоресценции антител к мембранным антигенам (ФАМА) или твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA).

Для профилактики ветряной оспы получена живая вакцина для иммунизации детей в раннем возрасте (9).

Сроки госпитализации.

Прооперированные больные c ветряной оспой, контактом по ветряной оспе, острым аппендицитом или подозрением на острый аппендицит поступали в стационар в различные сроки - от 1 до 72 часов от момента появления абдоминального болевого синдрома (в среднем через 22,73±12,55 часа).

В сроки до 6 часов от начала заболевания было госпитализировано 2 человека (9,1%), от 7 часов до суток было госпитализировано 15 больных (68,2%). Пятеро больных госпитализированы более чем через 24 часа от начала заболевания (22,7%). Как видно, наибольшее число больных было госпитализировано в сроки от 7 часов до суток от начала заболевания. Однако почти четверть больных (22,7%) были госпитализированы более чем через сутки от начала абдоминальной боли. Причинами поздней госпитализации являлись: позднее обращение за медицинской помощью, назначение “лечения” родителями или родственниками на дому без консультации врача, назначение врачами-педиатрами лечения на дому больным (в том числе и антибиотиков) без проведения анализов и инструментального обследования, что изменяло клиническую картину заболевания и увеличивало срок диагностики острого аппендицита. В сроки до 6 часов было госпитализировано только 9,1% оперированных больных. По данным литературы поздняя госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе и острым аппендицитом, наблюдается в 37-85% случаев (12). Поздняя госпитализация ведет к увеличению сроков лечения пациентов и росту вероятности развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Больных с контактом по ветряной оспе было 4 (18,2% из всех оперированных). Они были госпитализированы в сроки от 3 до 24 часов, в среднем через 11,5±6,5 часов от начала абдоминального болевого синдрома.

Методы исследования.

Роль общего анализа крови в обследовании больных.

Уровень лейкоцитов крови у оперированных больных колебался от 6,1 до 25*109/л и составлял в среднем 13,2±4.7*109/л в день проведения операции, превышая верхнюю границу нормы. У больных с контактом по ветряной оспе уровень лейкоцитов крови колебался от 11,4 до 23*109/л и составил в среднем 16,6±3,9*109/л, что превышает верхнюю границу нормы.

Количество палочкоядерных нейтрофилов у больных с деструктивным аппендицитом колебалось от 0,4 до 4,8*109/л и составило в среднем 3,4±1,2*109/л, превышая верхнюю границу нормы.

У больных с мезаденитом на фоне ветряной оспы количество палочкоядерных нейтрофилов колебалось от 0,2 до 0,9*109/л и составило в среднем 0,9±0,7.

Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа у больных с деструктивным аппендицитом колебался от 1,4 до 16,8 и составил в среднем 6,67±6,76. Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации более 3 при наличии абдоминального болевого синдрома может говорить о развитии деструктивного аппендицита. В связи с этим при поступлении больного с подозрением на аппендицит в стационар ему необходимо выполнять по cito общий развернутый анализ крови с обязательным определением лейкоцитарной формулы, а затем при необходимости выполнять анализ крови в динамике.

Величина СОЭ у больных с деструктивным аппендицитом колебалась от 3 до 34 мм/час и составила в среднем 21,3±5,8 мм/час, значительно превышая верхнюю границу нормы.

У больных с мезаденитом на фоне ветряной оспы величина СОЭ колебалась от 3 до 17 мм/час и составила в среднем 8±6 мм/час, не превышая верхнюю границу нормы.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование проведено 6 (27,3%) больным из всех оперированных пациентов и позволило выявить признаки аппендицита у 3 (13,6%) больных (УЗИ проводилось с использованием аппарата ALOKA 650. Соблюдался протокол УЗИ органов брюшной полости и почек). Таким образом, только у 50% (3 пациента) из всех больных, которым было проведено ультразвуковое исследование, были обнаружены признаки аппендицита. У 3 больных с деструктивными формами аппендицита при проведении УЗИ не было обнаружено признаков аппендицита.

Интраоперационно после положительного результата УЗИ признаки аппендицита были подтверждены у 3 больных (50% больных, которым проводилось УЗИ) (См также таблицу 1).

Таблица 1. Интраоперационные диагнозы больных, у которых при УЗИ брюшной полости были выявлены признаки аппендицита.

N

 

Интраоперационный диагноз

Абсолютное число больных

1.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцесс 2, перитонит 1, ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение аппендикса у правой почки

1

2.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, оментит

1

3.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

1

Всего

3

Видно, что при УЗИ, проведенном перед операцией были выявлены признаки аппендицита в основном при гангренозной и гангренозно-перфоративной формах. Следует подчеркнуть, что диагностические возможности аппарата ALOKA 650 по сравнению с более современными моделями аппаратов значительно ниже: ниже разрешающая способность, отсутствует режим цветового допплеровского картирования (ЦДК), нет ректального датчика и т.д. Указанная модель аппарата в настоящее время не выпускается.

Среднее время диагностики деструктивных форм аппендицита на фоне течения ветряной оспы у больных с использованием УЗИ брюшной полости колебалось от 18 до 56 часов и составило в среднем 32,8±15,4 часа.

Некоторые особенности ультразвукового исследования у больных с ветряной оспой.

При исследовании использовались датчики с частотой 3,5-5,0МГц.

Во время ультразвукового исследования у части пациентов удавалось визуализировать измененный аппендикс и обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, неоднородную по плотности и иногда с хлопьями (фибрин), а также воспалительные изменения стенок слепой кишки, большого сальника и петель тонкой кишки, вовлеченных в воспалительный процесс.

При флегмонозном аппендиците, как правило, диаметр округлой тубулярной структуры в правой подвздошной области во время ультразвукового исследования был около 11мм. В случае развития эмпиемы аппендикса диаметр структуры был значительно больше. Форма ее была чаще эллипсовидной. При ультразвуковом исследовании определялась также слоистость стенок аппендикса, внутренний диаметр его был более 2 мм, визуализировались каловые камни и жидкость внутри аппендикса с хлопьями (фибрин).

При расположении аппендикса позади слепой кишки визуализация его была затруднена, но возможно было увидеть воспалительные изменения стенок слепой кишки и свободную жидкость в брюшной полости. Если же весь аппендикс был расположен ретроцекально и ретроперитонеально, то свободной жидкости в брюшной полости также можно было и не обнаружить. Даже при гангренозном аппендиците в случае расположения отростка ретроцекально, ретроперитонеально визуализировать его при УЗИ было чрезвычайно трудно (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование у больного А. 6 лет с гангренозно-перфоративным аппендицитом, ретроцекальным, ретроперитонеальным расположением аппендикса у нижнего полюса правой почки, ветряной оспой. Видны воспалительные изменения в области купола слепой кишки.

При гангренозном аппендиците (см рисунок3) слоистость стенок аппендикса была, как правило, нарушена, определялись дефекты контура аппендикса (перфорация), диаметр аппендикса был более 11 мм.

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование у больной Ш. 3,5 лет с гангренозным аппендицитом, ветряной оспой.

В случае развития аппендикулярного перитонита при УЗИ определялись деструктивные изменения аппендикса, воспалительные изменения стенок кишечника, свободная жидкость в брюшной полости неоднородная по структуре, изменения перистальтики кишечника вплоть до развития пареза.

Однако такая классическая картина при проведении УЗИ наблюдалась далеко не во всех случаях из-за индивидуальных анатомических особенностей расположения аппендикса у каждого пациента, особенностей телосложения больных, степени подготовленности больных к исследованию. У пациентов с ожирением визуализация аппендикса была наиболее сложной, особенно при атипичном расположении отростка.

У больных с ветряной оспой часто помимо описанных выше изменений визуализировались увеличенные лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки, брыжейки аппендикса, которые при отсутствии возможности определения кровотока в них можно было ошибочно принять за измененный червеобразный отросток.

Следует особо подчеркнуть, что информативность ультразвукового исследования зависела во многом от разрешающей способности ультразвукового аппарата, а также от опыта врача кабинета лучевой диагностики, который проводил исследование.

В сомнительных случаях (когда аппендикс визуализировать не удавалось) врач кабинета лучевой диагностики обращал внимание хирурга на наличие воспалительных изменений в области стенок купола слепой кишки, замедление или отсутствие перистальтики в этой зоне, наличие свободной жидкости за мочевым пузырем или других отделах брюшной полости, а также на выраженный абдоминальный болевой синдром во время проведения ультразвукового исследования.

При необходимости ультразвуковое исследование проводилось больным в динамике и после оперативного вмешательства, особенно у больных с аппендикулярным перитонитом, абсцессами брюшной полости, оментитом. Во время динамического УЗИ определялось количество свободной жидкости в брюшной полости, наличие инфильтратов в зоне операции, оценивалась перистальтика кишечника и степень воспалительных изменений в стенках кишок, вовлеченных в инфильтрат, проверялось расположение дренажа. Динамическое УЗИ позволяло хирургам оценить эффективность проводимого лечения, выявить возможные послеоперационные осложнения, правильно выбрать срок удаления дренажа из брюшной полости (см рисунки 4,5).

Рисунок 4. Ультразвуковое исследование у больного О. 6 лет с гангренозно-перфоративным аппендицитом, абсцессом 2, перитонитом 1, ретроцекальным, ретроперитонеальным расположением аппендикса на 4-е сутки после операции. Визуализируется свободная жидкость в области правого латерального канала.
Рисунок 5. Ультразвуковое исследование у больного О. 6 лет с гангренозно-перфоративным аппендицитом, абсцессом 2, перитонитом 1, ретроцекальным, ретроперитонеальным расположением аппендикса на 4-е сутки после операции. Визуализируются воспалительные изменения в области купола слепой кишки и свободная жидкость в брюшной полости.

Лапароскопия.

Шести больным (27,3%), у которых при ультразвуковом исследовании не было обнаружено достоверных признаков аппендицита или проведение ультразвукового исследования было невозможно, была выполнена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии деструктивный аппендицит обнаружен у 3-х (13,6%) больных. Мезаденит при лапароскопии был выявлен у 3-х (13,6%) больных. Следует отметить особую диагностическую ценность лапароскопии у больных с подозрением на аппендицит и наличием сопутствующего инфекционного заболевания, когда наиболее сложно дифференцировать причину абдоминального болевого синдрома.

Время диагностики деструктивных форм аппендицита с использованием лапароскопии колебалось от 13 до 24 часов и составило в среднем 18,33±3,78 часов.

Время диагностики мезаденита на фоне ветряной оспы у 3-х больных с использованием лапароскопии без предварительного УЗИ брюшной полости колебалось от 3,5 до 48 часов и составило в среднем 21±18 час.

Таблица 2. Виды патологии, выявленной при лапароскопии.

N

Диагноз

Абсолютное число больных

1.

Мезаденит

3

2.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, оментит

1

3.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

1

4.

Флегмонозный аппендицит

1

Всего

6

Как видно, в половине случаев (3 пациента) с неясной клинической картиной при лапароскопии были выявлены деструктивные формы аппендицита и у 2-х больных были выявлены признаки мезаденита на фоне течения ветряной оспы. Также при лапароскопии были выявлены признаки мезаденита у одного больного на фоне контакта по ветряной оспе.

Во избежание поздней диагностики острого аппендицита у больных на фоне течения ветряной оспы при наличии воспалительных изменений в общем анализе крови с палочкоядерным сдвигом, увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации более 3, нарастанием СОЭ и неясной картиной при проведении ультразвукового исследования необходимо как можно раньше выполнять диагностическую лапароскопию в любое время суток (6).

Обследование больных без использования инструментальных методов.

Четырнадцати больным (63,6%) из всех оперированных не проводилось никакое инструментальное обследование (ни УЗИ, ни лапароскопия) перед операцией. У данной группы больных проводился динамический сбор жалоб, динамический осмотр и пальпация живота, термометрия. Среди этой группы пациентов у 2 больных при операции не было обнаружено признаков аппендицита (14,3% больных, которым не проведено инструментального обследования).

Время диагностики деструктивных форм аппендицита на фоне течения ветряной оспы или контакта по ветряной оспе у больных без использования инструментальных методов диагностики (УЗИ и лапароскопии) колебалось от 1 до 15 часов и составило в среднем 5,8±3,1 часов.

Таблица 3. Интраоперационные диагнозы больных, которым не проводилось инструментального обследования перед операцией.

N

Интраоперационный диагноз

Абсолютное число больных

1.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, оментит

3

2.

Флегмонозный аппендицит

2

3.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 2, абсцесс 3, оментит

1

4.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 2, абсцесс 2, оментит

1

5.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

1

6.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, оментит

1

7.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1

1

8.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, оментит

1

9.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1

1

10.

Мезаденит, острый аппендицит

1

11.

Мезаденит

1

Всего

14

Из таблицы 2 видно, что среди больных, которым перед операцией не проводилось инструментального обследования, преобладали пациенты с гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом (8 человек – 57,14%). Меньшую часть составили больные с флегмонозным аппендицитом (4 человека –28,57%). Мезаденит был обнаружен у 2 пациентов (14,28%).

Признаки перитонита 1 диагностированы у 8 больных (57,1%), перитонита 2 – у двух больных (9,1%).

Периаппендикулярный абсцесс 2 выявлен у 5 больных (35,7%), абсцесс 3 – у одного больного (7,1%).

Оментит был обнаружен у 7 больных (50%).

Сроки диагностики острого аппендицита у больных с ветряной оспой или контактом по ветряной с использованием клинических и инструментальных методов.

Таблица 4. Среднее время установления диагноза деструктивного аппендицита у больных с ветряной оспой или контактом по ветряной оспе в зависимости от метода обследования.

Методы обследования

Число больных

Среднее время диагностики (часы)
x±m

Без использования инструментальных методов

12

5,8±2,7

УЗИ

2

40,3±15,8

Лапароскопия

1

48,0

УЗИ, лапароскопия

3

18,3±3,8

Всего

18

12,5±9,3

Представленные данные говорят о той тенденции, что ведущими методами диагностики острого аппендицита у больных на фоне течения ветряной оспы или контакту по ветряной оспе являются клинические методы: динамические осмотры больных врачами-хирургами, динамическая пальпация живота, исследование per rectum, лабораторные исследования. Во время динамического наблюдения необходимо фиксировать субъективно следующие признаки: сохранение или нарастание абдоминального болевого синдрома, перемещение боли в правую подвздошную область, увеличение частоты сердечных сокращений, температура тела 370C или выше, локальная гипертермия в правой подвздошной области, появление перитонеальных знаков, явления диспепсии. Если ребенок маленький, то можно увидеть, что он становится более капризным, отказывается от еды, плачет. Очень важно проводить динамический анализ крови, в котором можно наблюдать нарастание уровня лейкоцитов и увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.

Инструментальные методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости и почек, лапароскопия) являются дополнительными, но совершенно необходимыми особенно при стертой или атипичной клинической картине во избежание поздних сроков диагностики и всех осложнений, связанных с этим.

Предоперационная подготовка.

При обнаружении у больных с ветряной оспой признаков аппендицита за 40 минут до проведения операции им вводились антибиотики (как правило комбинация пенициллинов и канамицина), антигистаминные препараты (димедрол), выполнялись назначения анестезиолога, и больные подавались в операционную для больных с инфекционными заболеваниями.

В тех случаях, когда у больных выявляли признаки периаппендикулярного абсцесса, перитонита, интоксикации, длительные сроки заболевания проводилась необходимая предоперационная подготовка в условиях боксов для больных с инфекционными заболеваниями в отделении общей реанимации. Там им выполняли катетеризацию подключичной или периферической вены, проводилась инфузионная терапия, включая глюкозо-солевые растворы, антибиотики, витамины, выполнялись назначения врачей-инфекционистов. После стабилизации гемодинамики, диуреза, показателей крови (кислотно-основного состояния, газов крови, гематокрита) больные сразу подавались в операционную для больных с инфекционными заболеваниями для проведения им оперативного лечения.

Сроки оперативного лечения.

Операции проводились в сроки от 1 до 56 часов от момента поступления больных в приемное отделение, в среднем через 13,2±10,4 часов. В первые 6 часов от момента поступления в стационар оперировано 11 больных (50,0%). В сроки от 7 до 24 часов от момента поступления в стационар было оперировано 8 пациентов (36,4%). Более чем через 24 часа от момента поступления в стационар оперировано 3 человека (13,6%).

Таким образом, максимальное число больных (50%) было оперировано в первые сутки от момента поступления в стационар. В первые 6 часов от момента поступления в стационар оперировано 36,4% пациентов. Однако 13,6% были оперированы более чем через 24 часа от момента поступлениях их в больницу.

Больные с контактом по ветряной оспе были оперированы в сроки от 3,5 до 56 часов, в среднем через 20,9±17,6 часов. В первые 6 часов от момента поступления в стационар оперировано 2 человека (9,1%), от 7 до 24 часов – 1 больной (4,5%) и более чем через 24 часа – 1 больной (4,5%).

Максимальный срок наблюдения и обследования больной составил 56 часов от момента поступления в больницу – больной восьми лет, у которого был выявлен гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, контакт по ветряной оспе.

Интраоперационные диагнозы.

Интраоперационные диагнозы у всех оперированных больных представлены в таблице 5.

Таблица 5. Интраоперационные диагнозы у всех оперированных больных в инфекционном корпусе.

N

Интраоперационный диагноз

Количество больных

Абсолютное число

%

1.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

4

18,18

2.

Флегмонозный аппендицит

3

13,64

3.

Мезаденит

3

13,64

4.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 2, абсцесс 2, оментит

2

9,09

5.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, оментит

2

9,09

6.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 2, абсцесс 3, оментит

1

4,55

7.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, оментит

1

4,55

8.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

1

4,55

9.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, оментит

1

4,55

10.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1

1

4,55

11.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, оментит

1

4,55

12.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1

1

4,55

13.

Мезаденит, острый аппендицит

1

4,55

Всего

22

100,00

Анализируя данные таблицы, видно, что у больных преобладали гангренозно-перфоративные (9 больных – 40,9%) и гангренозные (4 пациента – 18,2%) формы аппендицита. С флегмонозным аппендицитом было 5 пациентов (22,7%) и у 4-х больных (18,2%) был обнаружен мезаденит.

При операции перитонит 1 выявлен у 12 больных (54,5%), перитонит 2 – у трех больных (13,6%).

Периаппендикулярный абсцесс 2 обнаружен у 10 больных (45,5%), абсцесс 3 – у 1 больного (4,6%).

Признаки оментита были выявлены у 8 пациентов (36,4%).

У одного больного с гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцессом 2, перитонитом 1 при операции обнаружено ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение аппендикса у правой почки. Время диагностики аппендицита у данного больного составило более суток (24,5 часа).

По данным литературы частота атипичного расположения червеобразного отростка колеблется от 9 до 30% (23, 26). При атипичном расположении аппендикса время диагностики острого аппендицита увеличивается, особенно у больных с сопутствующими инфекционными заболеваниями.

У больных с ветряной оспой или контактом по ветряной оспе быстро развиваются перфоративные формы аппендицита, перитонит, оментит, что говорит о необходимости тщательного динамического наблюдения за данной группой больных и проведения им для исключения острого аппендицита по cito всех требующихся лабораторных и инструментальных методов обследования.

Виды операций, выполненных больным, представлены Вашему вниманию в таблице 6.

Таблица 6. Виды и количество операций, выполненных больным

N

Вид операции

Количество операций

Абсолютное число

%

1.

Аппендэктомия

5

22,73

2.

Аппендэктомия, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

4

18,18

3.

Лапароскопия

3

13,64

4.

Аппендэктомия, резекция сальника, санация, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

2

9,09

5.

Аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

2

9,09

6.

Аппендэктомия, резекция сальника

2

9,09

7.

Лапаротомия, аппендэктомия, резекция сальника, санация, дренирование брюшной полости тремя однопросветными дренажами, интубация кишечника

1

4,55

8.

Лапароскопия, аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

1

4,55

9.

Лапароскопия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

1

4,55

10.

Лапароскопия, аппендэктомия

1

4,55

Всего

22

100,00

Анализируя данные таблицы, видно, что аппендэктомия выполнена у 18 больных (81,8%). Дренирование периаппендикулярного абсцесса двухпросветным дренажом выполнено у 10 больных (45,5%).

В институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского в 1970-1971 годы коллективом авторов во главе с профессором Н.Н. Каншиным разработан и внедрен в хирургическую практику метод безтампонного закрытого лечения нагноительных процессов с принудительной эвакуацией экссудата. Метод основан на введении в полости гнойников брюшной полости двухпросветной дренажной трубки для аспирации экссудата с постоянным или дробным промыванием отсасывающего канала дренажа, а при более сложной конфигурации гнойника – также с автоматическим программированным промыванием гнойной полости. Авторы достигли успеха при использовании специально изготовленных из силиконовой резины двухпросветных трубок, узкий канал которых предназначен для промывания (чаще всего непрерывного капельного) широкого канала, по которому осуществляется аспирация. Вымывание экссудата, поступающего в широкий канал, предупреждает формирование густых пробок и поддерживает проходимость дренажа. Двухпросветная трубка должна проникать на всю длину гнойной полости и иметь, кроме торцевого, также боковые отверстия, сообщающие аспирирующий канал трубки с полостью гнойника. На торце трубки для предупреждения присасывания тканей авторы делают небольшие вырезы и на протяжении 6-8 мм иссекают внутреннюю стенку канала-микроирригатора. Для лечения гнойников, имеющих выраженные боковые отроги, в которые не удается ввести дополнительные трубки, авторы применяют второй вариант метода, заключающийся в сочетании промывания дренажной трубки с фракционным промыванием самой гнойной полости. При этом хороший лечебный эффект достижим лишь при частом промывании гнойника. Разрежение в банке-сборнике создают с помощью сконструированного Л.Л. Лавриновичем на базе виброкомпрессора ВК-1 отсасывателя, дающего возможность очень точно дозировать степень разрежения. Обычно достаточно разрежения в пределах 100-120 см водного столба. Разработанные Н.Н. Каншиным двухпросветные силиконовые трубки утверждены к промышленному производству. Серийный выпуск их начат в 1979 году. Авторы осуществляли промывание дренажа обычной водопроводной водой, стерилизованной кипячением (13).

В данном исследовании промывание дренажа осуществляется стерильным раствором фурациллина.

Рисунок 6. Двухпросветный дренаж, установленный в полость периаппендикулярного абсцесса и выведенный через контрапертуру. Больная И. 6 лет с гангренозно-перфоративным аппендицитом, абсцессом 2, перитонитом 1, оментитом на фоне ветряной оспы (Фото автора).

Внешний вид двухпросветного дренажа, установленного в полость периаппендикулярного абсцесса через контрапертуру, представлен на рисунке 6.

По данным И.Я. Макшанова, В.Г. Сидоровича, Л.И. Крупского после устранения источника перитонита и санации брюшной полости непрерывное регионарное промывание в течение 3-4 суток только области наибольших изменений брюшины обеспечивает высокий терапевтический эффект (14).

Резекция сальника по поводу гнойного оментита выполнена у 8 больных (36,4%). Следует отметить, что операция, которая обозначена в таблице пунктом 7, была выполнена не в Тушинской детской городской больнице, а в одной из больниц Московской области. Особенностью этой операции явилось то, что брюшную полость дренировали тремя однопросветными дренажами. Данная методика в ТДГБ не используется.

Микробиологическое исследование.

При выполнении лапаротомии и обнаружении в брюшной полости выпота последний брали для выполнения посева на специальных средах и определении вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом Кирби-Бауэра (15). Исследование проводилось в бактериологической лаборатории больницы.

Таблица 7. Результаты микробиологического исследования выпота из брюшной полости.

N

Интраоперационный диагноз

Результат посева выпота

Чувствительность микрофлоры

Устойчивость микрофлоры

1.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

Escherichia coli - массивный рост

Чувствительна к ампициллину/сульбактаму, азтреонаму, цефазолину, цефотетану, цефтазидиму, цефтризоксиму, цефтриаксону, цефуроксиму, цефалотину, ципрофлоксацину, гентамицину, имипенему, мезлоциллину, пиперациллину, тобрамицину

Устойчива к триметоприму/сульфаметоксазолу

2.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцесс 2, перитонит 1

Escherichia coli

Чувствительна к амикацину, азтреонаму, цефотаксиму, цефотетану, цефтазидиму, цефуроксиму, ципрофлоксацину, гентамицину, имипенему, офлоксацину, тобрамицину

Устойчива к ампициллину/сульбактаму, ампициллину, цефалотину, мезлоциллину, пиперациллину

Видно, что самым частым возбудителем, высеваемым из брюшной полости при перитоните на фоне течения ветряной оспы, является Escherichia coli – грамотрицательный микроорганизм из семейства Enterobacteriaceae.

Антибактериальная терапия.

Интраоперационно больным при наличии периаппендикулярного абсцесса, перитонита 1, 2 после аспирации гнойного выпота внутрибрюшинно вводились антибиотики. Как правило это была комбинация пенициллина и канамицина, разведенная в 150мл 0,25% раствора новокаина. Дозировка антибиотиков устанавливалась индивидуально, исходя из возраста и массы тела больного.

В послеоперационном периоде антибактериальная терапия проводилась 20 больным (90,9% оперированных). Комбинации антибиотиков, использованных в послеоперационном периоде, представлены в таблице 8. Антибиотики назначались больным с учетом интраоперационного диагноза, тяжести состояния, сопутствующей инфекционной патологии, индивидуальной переносимости препаратов. Через 5-7 дней после операции антибактериальная терапия корригировалась при необходимости с учетом результата посева выпота из брюшной полости на флору и чувствительность ее к тем или иным препаратам. За 40 минут до начала операции больным также вводились антибиотики.

Таблица 8. Комбинации антибиотиков, использованные в послеоперационном периоде.

N

Комбинация антибиотиков

Количество больных

Абсолютное число

%

1.

Карбенициллин + канамицин

6

30,00

2.

Клафоран + гентамицин + метрогил

2

10,00

3.

(Карбенициллин + гентамицин + метрогил) – 1-й курс + (роцефин + ципролет) – 2-й курс

1

5,00

4.

(Карбенициллин + гентамицин) –1-й курс + (цифран + трихопол) – 2-й курс

1

5,00

5.

(Клафоран + амикацин) – 1-й курс + (цефтриабол + метрогил) – 2-й курс

1

5,00

6.

Роцефин

1

5,00

7.

Фортум + амикацин + метрогил

1

5,00

8.

Клафоран + амикацин + метрогил

1

5,00

9.

Цефазолин + гентамицин + метрогил

1

5,00

10.

Цефазолин + гентамицин

1

5,00

11.

Карбенициллин + гентамицин

1

5,00

12.

Пенициллин

1

5,00

13.

Ампициллин

1

5,00

14.

Канамицин

1

5,00

Всего

20

100,00

Видно, что пенициллины использовались при лечении 11 больных (55,0%). Аминогликозиды использованы при лечении 17 больных (85,0%). Цефалоспорины использованы при лечении 9 больных (45,0%). Следует особо подчеркнуть, что цефалоспорины третьего поколения удалось использовать у 7 больных (13,4%). Метронидазол применялся в 8 случаях (40,0%). Фторхинолоны использованы при лечении 2 больных (10,0%). Эффективная комбинация цефалоспорина, аминогликозида и метронидазола применена в 3 случаях (15,0%). Следует отметить, что трем больным (15,0%) проведены два курса антибактериальной терапии.

По нашему опыту, учитывая поражение кожи и выраженный болевой синдром, больным с ветряной оспой в послеоперационном периоде антибиотики желательно вводить внутривенно (в периферический или центральный венозный катетер). Самым подходящим с этой точки зрения препаратом является цефалоспорин третьего поколения цефтриаксон, который можно вводить один раз в сутки внутривенно. Цефтриаксон обладает широким спектром антибактериального действия, что очень важно при сочетании воспалительного процесса в брюшной полости, других слизистых оболочках с обширными гнойничковыми высыпаниями на коже. Если это необходимо, возможно и сочетанное введение этого препарата с аминогликозидами и метронидазолом. Целесообразно начинать введение препарата за 40 минут до операции при наличии признаков аппендикулярного абсцесса и (или) перитонита.

Критериями отмены антибактериальной терапии являлись: нормальная температура в течении как минимум 3 дней, положительная клиническая динамика (купирование болевого синдрома, активизация пациента, улучшение аппетита), нормализация анализа крови, положительная динамика при проведении ультразвукового исследования (отсутствие жидкости в брюшной полости, нормализация перистальтики кишечника, купирование явлений оментита).

Рисунок 7. Больной А. 6 лет с гангренозно-перфоративным аппендицитом, ретроцекальным, ретроперитонеальным расположением аппендикса у нижнего полюса правой почки, ветряной оспой. 2-е сутки после операции в боксе отделения реанимации (Фото автора).
Рисунок 8. Больная И. 6 лет с гангренозно-перфоративным аппендицитом, абсцессом 2, перитонитом 1, оментитом на фоне ветряной оспы в боксе инфекционного корпуса, 3-е сутки после операции. Положение двухпросветного дренажа после снятия повязки с послеоперационной раны (Фото автора).

Послеоперационное ведение больных с аппендикулярными абсцессами и перитонитом целесообразно начинать в боксах отделения реанимации, где проводится инфузионная терапия, включая глюкозо-солевые растворы, антибиотики, витамины, стимулируется кишечная перистальтика, промываются дренажи, выполняются назначения врачей-инфекционистов. После стабилизации гемодинамики, диуреза, показателей крови (кислотно-основного состояния, газов крови, гематокрита), появления самостоятельного стула больных можно переводить в боксы инфекционного корпуса для дальнейшего лечения. На рисунке 7 показано положение больного после операции в боксе для больных с инфекционными заболеваниями.

В инфекционном корпусе больных курирует хирург и врач-инфекционист. Здесь при необходимости пациентам также продолжают проводить инфузионную терапию, антибактериальную терапию. Дренаж удаляем через 3-5 дней. Швы снимаем на 7-8 день. При купировании лихорадки и подсыхании корочек на коже необходимо подключать физиотерапевтические методы лечения. На рисунке 8 показано положение больной в боксе инфекционного корпуса.

Лечение ветряной оспы.

Для специфической терапии ветряной оспы возможно использование иммуноглобулина, полученного от людей, переболевших опоясывающим лишаем. Используется также интерферон, антигистаминные препараты, витамины группы В, аскорбиновая кислота.

Многие авторы рекомендуют использовать внутривенное введение ациклических пуриносодержащих нуклеозидов: видарабина или ацикловира, валацикловира, фамцикловира у больных с нарушением иммунитета (9, 16, 10, 11).

Местно используют орошение интерфероном или мази с интерфероном, анилиновые красители, вяжущие средства. При образовании пустул целесообразно использовать мази, содержащие антибиотик (16). Важно соблюдать правила личной гигиены. По мере подсыхания пузырьков возможно подключение физиотерапевтических процедур.

Разумное использование противовоспалительных средств различных классов, транквилизаторов или антидепрессантов снижает болевые ощущения у пациента (9).

Срок лечения больных.

Срок нормализации температуры после операции у больных с деструктивным аппендицитом колебался от 1 до 8 дней и составил в среднем 3,5±1,8 дня.

Срок нормализации температуры после операции у больных с мезаденитом колебался от 1 до 3 дней и составил в среднем 1,8±0,8 дня.

Срок лечения оперированных больных с деструктивными формами аппендицита колебался от 7 до 21 дня и составил в среднем 11,2±3,4 дней. Самый длительный срок лечения (21 день) был у больного с гангренозно-перфоративным аппендицитом, перитонитом 2, абсцессом 3, оментитом, которому в послеоперационном периоде потребовалось назначение двух курсов комбинированной антибактериальной терапии, включая цефалоспорин третьего поколения цефтазидим (Фортум), аминогликозид амикацин и метронидазол. После того, как пациент стал неконтагиозным, ему назначили курс физиотерапии и лечебной физкультуры.

Срок лечения оперированных больных с мезаденитом колебался от 5 до 7 дней и составил в среднем 5,5±0,8 дней.

Летальных исходов после операций не было.

Выводы.

  1. При ветряной оспе может развиваться острый аппендицит. По данным исследования у 2,4% больных ветряной оспой встречается аппендицит. Среди всех осложнений ветряной оспы частота аппендицита составляет 5,9%.
  2. Больным с ветряной оспой и подозрением на аппендицит важно определять не только количество лейкоцитов крови, но выполнять развернутый клинический анализ крови и лейкоцитарный индекс. При неясной клинической картине анализ следует повторять в динамике.
  3. Больным с подозрением на аппендицит на фоне ветряной оспы необходимо проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости на современной аппаратуре. Исследование позволяет обнаружить признаки аппендицита и его осложнений. Особая роль ультразвуковому исследованию принадлежит при диагностике осложнений острого аппендицита у больных с ветряной оспой или контактом по ветряной оспе.
  4. При сохранении абдоминального болевого синдрома, неясной картине, сомнениях больным с подозрением на аппендицит на фоне ветряной оспы необходимо выполнять диагностическую лапароскопию, которая является наиболее информативным инструментальным диагностическим методом.
  5. Динамическое наблюдение за больными ветряной оспой с подозрением на аппендицит остается очень эффективным неинструментальным методом диагностики. Имеется тенденция, что с помощью динамического наблюдения можно в меньшие сроки установить правильный диагноз, нежели используя инструментальные неинвазивные и инвазивные методы диагностики.
Практические рекомендации.

Для сокращения сроков диагностики при обследовании больных с подозрением на аппендицит на фоне ветряной оспы (или контакта по ветряной оспе), уменьшения количества послеоперационных осложнений у таких больных необходимо:

  1. В приемном отделении больницы больным с подозрением на аппендицит выполнять развернутый клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и лейкоцитарного индекса Кальф-Калифа. При неясной клинической картине анализ следует повторять в динамике. Величина индекса более 3 может свидетельствовать о деструктивной форме аппендицита (17, 18).
  2. Ультразвуковое исследование больным с подозрением на острый аппендицит на фоне ветряной оспы или контакта по ветряной оспе выполнять круглосуточно по cito (19). Целесообразно оснастить кабинет лучевой диагностики цифровым сканером, имеющим конвексный датчик 3-7МГц, цветной допплер, импульсный допплер, ректальный датчик систему архивации изображений. Это позволит улучшить качество диагностики хирургических заболеваний практически любой локализации и максимально обьективизировать ее. Выполнение ультразвукового исследования в приемном отделении больницы целесообразно по cito, особенно в вечернее и ночное время, для чего следует оснастить приемное отделение переносным или стационарным УЗИ аппаратом.
  3. Целесообразно введение круглосуточных дежурств врачей-эндоскопистов для выполнения по дежурству диагностических лапароскопий. По мнению А.А. Гринберга, С.В. Михайлусова, Р.Ю. Тронина, Г.Э. Дроздова (1998) в больницах, имеющих экстренную хирургическую службу, необходимо иметь круглосуточную эндоскопическую службу(6). См также Резолюцию съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии от 24-25 февраля 2000 года, президент Российской ассоциации эндоскопической хирургии профессор С.И. Емельянов.
  4. Для снижения частоты гнойных послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре у больных с аппендицитом в сочетании с инфекционными заболеваниями (пневмонией, гайморитом, гнойным отитом и др.) расширить использование цефалоспоринов III-го и IV-го поколений (цефотаксим, латамоксеф, цефтизоксим, цефменоксим, цефодизим, цефтиолен, цефоперазон, цефпирамид, цефподоксим, цефподоксим-проксетил, цефетамет, цефиксим, цефтибутен, цефдинир, лоракарбеф, цефпимизол, цефзулодин, цефтриаксон, цефатамет-пивоксил, цефтазидим, цефепим, цефпиром, цефклидин, цефозопран, цефхином, цефлупренам)(9, 12), комбинированных препаратов пенициллинов и клавулановой кислоты, фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, эноксацин, руфлоксацин, офлоксацин) (20, 21, 24, 25).
  5. Каждый оперированный больной в инфекционном корпусе должен находиться в отдельном боксе с автономной вентиляцией для профилактики послеоперационных осложнений и внутрибольничной инфекции.
  6. Операционную для больных с инфекционными заболеваниями необходимо оснастить аппаратом для озонирования растворов, которые можно использовать как для промывания полостей периаппендикулярных абсцессов и брюшной полости при перитоните, а также для внутривенного введения для уменьшения степени интоксикации, оптимизации системных иммунных процессов и улучшения репаративных процессов при перитоните (22).
Список литературы:
  1. Осповат Б.Л., Копылов А.И. “Острые заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции”, М., 1971.
  2. Розанов Б.С. “Предисловие к монографии Б.Л. Осповат и А.М. Копылова “Острые заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции.”М., 1971.
  3. Филиппов Е.М. “Острый аппендицит и пищевая токсикоинфекция”, Хирургия, 1972, N5, с. 120-124.
  4. Конден Р., Найхус Л. “Клиническая хирургия”, Москва, “Практика”, 1998.
  5. Шевченко Ю.Л. “Частная хирургия” в 2-х томах, том 2, Санкт-Петербург, 1998 г.
  6. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э. “Диагностика трудных случаев острого аппендицита.” “Триада-Х”, Москва 1998 г.
  7. Борисов А.Е.; Котляр В.Л.; Левин Л.А.; Лухимик Ф.Е.; Лабасанов В.М. “Острый аппендицит у больных сальмонеллезом и дизентерией” Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1998;157(1):73-6.
  8. Ллойд М. Найхус, Джозеф М. Вителло, Роберт Э. Конден “Боль в животе”, Бином, Москва, 2000 год, перевод с английского.
  9. Т.Р. Харрисон, Е. Браунвальд, К.Дж. Иссельбахер, Р.Г. Петерсдорф, Д.Д. Вилсон, Д.Б. Мартин, А.С. Фаучи, Ричард Дж. Уитли “Внутренние болезни”, Книга 4, перевод с английского, Москва, “Медицина”, 1994, стр. 75-82.
  10. Э.М. Симованьян, А.Д. Плескачев, Л.Ф. Бовтало, Н.М. Колодяжная, П.Ф. Рогозин, Р.Г. Ловердо, Л.Д. Мартыненко “Инфекционные болезни у детей”, Ростов-на-Дону, “Феникс”, 2002, стр.666-679.
  11. Г.А. Галегов “Лекарственная терапия герпес-вирусной инфекции: фундаментальные аспекты и современные клинические достижения”, Consilium medicum, 2002, Том N4, N5, стр. 240-243.
  12. Б.С. Брискин, А.Л. Верткин, Е.И. Вовк, Р.К. Маматаев “Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости: острая абдоминальная боль”, Лечащий врач, Москва, 2002, N6, стр. 72-77.
  13. Н.Н. Каншин “Закрытое лечение нагноительных процессов методом активного промывного дренирования”, Хирургия, “Медицина”, Москва, 1980, N11, стр. 18-23.
  14. И.Я. Макшанов, Л.И. Крупский “Непрерывное регионарное промывание брюшной полости в лечении больных перитонитом”, Хирургия, “Медицина”, Москва, 1980, N 9, стр. 42-46.
  15. С.В. Сидоренко, В.Е. Колупаев “Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов.” М., Sanofi Pasteur, 1999, 32с.
  16. И.М. Корсунская “Опоясывающий лишай”, Русский медицинский журнал, 1998, Том 6, N6, стр. 392-396.
  17. Кальф-Калиф Я.Я. Хирургия, “Медицина”, Москва, 1947, N 7, стр. 40-43.
  18. В.И. Кузнецов, А.П. Свежинцев “Диагностическая ценность лейкоцитарной формулы крови при остром аппендиците”, Хирургия, “Медицина”, Москва, N 9, стр. 74-77.
  19. Ш.Т. Салимов, Х.С. Усманов, М.П. Чориев, А.А. Абдурахманов, Г.С. Адылова “Роль ультразвукового сканирования в диагностике причин болевого абдоминального синдрома у детей.”, “Хирургия Узбекистана”, 2000год, N4, стр. 41-42.
  20. Харкевич Д.А. “Фармакология”, Москва, “Гэотар Медицина”, 1999 г.
  21. В.Б. Белобородов “Сепсис”, Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных заболеваний, Межрегиональная общественная организация “Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов”, Москва, 2000 год.
  22. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ОЗОНА (http://www.rusmedserv.com/medozone/uota2.html).
  23. В.И. Колесов “Острый аппендицит”, Ленинград 1959 год.
  24. Яковлев С.В. “Когда нужны цефалоспорины четвертого поколения?”. Антибиотики и химиотерапия, Москва, Антибиотики и химиотерапия, 1999, 44; 11, стр. 4-6.
  25. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд “Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса.” Consilium-medicum, 2000, Том 2, N9, стр. 374-379.
  26. И.Х. Канаматов “Клиника и диагностика острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка”, Хирургия, “Медицина”, Москва, 1980, N 9, стр. 61-65.

Размещена 28.04.2003г.


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!