www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Купите микроавтобус FORD, MERCEDES, VW, IVECO, Fiat. Наличие! Звоните Нам
russbus.ru
Ондулин. Стоимость на популярном портале. Сравнение цен
msproff.ru
Реализуем проект камина любой сложности. Расчет стоимости за час! Звоните
artmarblestudio.ru

Монотерапия внебольничной пневмонии левофлоксацином

Ю.В.Щерба1,2, И.В.Гончарова2, Г.Л.Днепровская3

1-Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова
2-Государственное учреждение НИИ гриппа РАМН
3-Городская инфекционная больница N 30 им. С.П.Боткина

Статья посвящена оценке эффективности и безопасности эмпирической монотерапии левофлоксацином у взрослых больных внебольничной пневмонией среднетяжелого и тяжелого течения в условиях инфекционного стационара. Показано по крайней мере следующее: достоверное сокращение продолжительности интоксикации, более ранняя эрадикация возбудителя из мокроты и удовлетворительная переносимость антибиотика. Возможна индивидуализация монотерапии левофлоксацином в зависимости от характера и тяжести заболевания у конкретных больных.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, лечение в условиях инфекционного стационара, левофлоксацин

Monotherapy with levofloxacin for community-acquired pneumonia

Yu.V.Shcherba, I.V.Goncharova, G.L.Dneprovskaya

The article is devoted to the assessment of the effectiveness and safety of the empiric monotherapy with levofloxacin in adult patients with severe and moderate community-acquired pneumonia in infectious diseases hospital settings. At any rate the following has been shown: significant reduction in the duration of intoxication, earlier eradication of the pathogene from the sputum and satisfactory patients' tolerance towards the antibiotic. Some individualization of the monotherapy with levofloxacin depending on the character and severity of the disease in particular patients is possible.

Key words: community-acquired pneumonia, treatment in infectious diseases hospital settings, levofloxacin

Введение: эпидемиологическая актуальность

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из наиболее распространенных острых инфекций человека [15]. Подсчитано, что ежегодно внебольничную пневмонию переносит 1,5% населения развитых стран [10]. В нашей стране заболеваемость ВП составляет 10-15‰ [5]. Несмотря на очень широкий арсенал антибактериальных средств, клиническая практика свидетельствует, что терапия этого заболевания по-прежнему является непростой задачей. К факторам риска неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии относится пожилой возраст, наркомания, лейкопения, бактериемия, сопутствующие заболевания [3, 5, 14]. У большинства пациентов (75-80%), перенесших нетяжелую форму внебольничной пневмонии и не имевших факторов риска, летальность составляет до 1% [17], но при тяжелом течении заболевания она может достигать 25-50% [5, 14], в том числе у молодых больных.

Неудачи в лечении могут объясняться новыми или неожиданными эпидемиологическими причинами экологического или поведенческого характера - возрастанием этиологической роли ранее называвшихся "атипичными" возбудителей - микоплазм, хламидий, легионелл, коксиелл, пневмоцист, а в последнее время - появлением совершенно новых вирусных этиологических агентов (The WHO Weekly Epidemiological Record: A(H5N1), SARS-CoV, Metapneumovirus, Sin Nombre virus) и формированием новых ассоциаций возбудителей - вирусно-вирусно-бактериальных, вирусно-бактериально-бактериальных, бактериально-бактериальных и др. на фоне развития резистентности к антибактериальным препаратам и драматически резкого увеличения среди пациентов доли иммунокомпрометированных лиц [8, 18].

Важнейшим шагом после определения условий лечения (места лечения) ВП является выбор антибиотика, который практически почти всегда назначается эмпирически, поскольку ничтожная задержка с началом этиотропной терапии сопряжена с повышением риска летального исхода [13, 17]. В настоящее время в качестве препаратов выбора среднетяжелой или тяжелой ВП у госпитализированных больных рекомендуются защищенные аминопенициллины, цефалоспорины, новые макролиды [6]. У молодых больных с ВП, протекающей в легкой и среднетяжелой форме, не имеющих факторов риска развития осложнений и ранее не получавших антибактериальных препаратов, без прямых или косвенных эпидемиологических данных, указывающих на возможность наличия "атипичных" возбудителей, иногда возможно использование бензилпенициллина как начальной монотерапии, и в таких случаях эффективность его до сих пор остается достаточно высокой, однако подобный подход с течением времени становится все более рискованным. Введение в клиническую практику пневмотропных фторхинолонов нового поколения, обладающих высокой активностью против основных возбудителей ВП, дало основание для их использования в качестве эмпирической монотерапии у лиц с наличием факторов риска развития осложнений при среднетяжелом, тяжелом и осложненном течении заболевания. Одним из представителей этой группы является левофлоксацин. Препарат активен в отношении большинства потенциальных возбудителей ВП, доступен в лекарственных формах парентерального введения и для приема внутрь, отличается высокой биодоступностью и приемлемым профилем безопасности [1, 5, 12].

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности левофлоксацина в виде эмпирической ступенчатой монотерапии у больных ВП среднетяжелого и тяжелого течения, госпитализированных в инфекционный стационар мегаполиса Санкт-Петербург.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 40 взрослых больных с клинико-рентгенологическим подтверждением очагово-инфильтративного процесса в легких, госпитализированных в клиническое отделение респираторных вирусных инфекций взрослых НИИ гриппа РАМН на базе городской инфекционной больницы N 30 им. С.П.Боткина в Санкт-Петербурге. Обязательным условием было наличие среднетяжелой или тяжелой формы заболевания, которые характеризовались интоксикацией, явлениями компенсированной дыхательной недостаточности, наличием выраженных инфильтративных изменений (очагово-сливная или сливная инфильтрация в одной или нескольких долях рентгенологически) при наличии ряда сопутствующих условий [2]. В исследование не включали пациентов с легким течением заболевания, принимавших любые антибактериальные препараты на догоспитальном этапе, а также беременных или кормящих грудью.

Обследуемые больные были разделены по случайному признаку на две группы I и II по 20 человек каждая. В сравниваемых группах пациенты были практически идентичны по возрастному и половому составу, наличию сопутствующей патологии и хронических интоксикаций, срокам заболевания, тяжести воспалительного процесса в легких (соотношению среднетяжелых и тяжелых форм). Помимо общеклинических методов, обследование включало бактериологическое изучение мокроты количественным и качественным методом для определения этиологии пневмонии [3]. У больных, поступивших позднее пятого дня лихорадки, проводилось бактериологическое исследование крови. Серологическое исследование проводилось для выяснения вирусной или "атипичной" этиологии (то есть системных инфекционных заболеваний - легионеллеза, хламидиоза, микоплазмоза, Q-лихорадки и др.). В последнее время нами начато внедрение в комплекс дополнительных диагностических методов идентификации ИФА и ПЦР. В процессе наблюдения больные ежедневно осматривались врачом-инфекционистом, производилась двукратная термометрия, контроль АД. Рентгенография органов грудной клетки осуществлялась не менее двух раз за время пребывания больного в стационаре.

Больные I группы в качестве антимикробной терапии получали левофлоксацин по ступенчатой схеме 5+5 (5 дней внутривенно по 500 мг и 5 дней внутрь в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки). Показаниями для перехода на использование таблетированной формы являлись следующие: нормализация или снижение температуры с фебрильной до субфебрильной, отчетливое уменьшение явлений интоксикации, уменьшение выраженности респираторных симптомов при отсутствии факторов риска неблагоприятного прогноза заболевания у данного больного [4, 6, 13]. В отдельных случаях, когда подобный результат за 5 дней не достигался, схема ступенчатой терапии корректировалась в сторону увеличения срока внутривенного введения препарата: так, у двух больных внутривенное введение составило семь дней (схема 7+5). Отдельного комментария требуют три наблюдения. В одном случае у больного с лекарственной аллергией в анамнезе после первого внутривенного введения левофлоксацина появилась экзантема, которая была расценена как аллергическая реакция на препарат, в связи с чем он был отменен. В двух других случаях имело место существенное изменение режима введения препарата, в частности, в первом - отказ от ступенчатой терапии и увеличение внутривенной дозы у больного с абсцедирующей пневмонией и во втором - подключение к терапии традиционных препаратов специфической терапии у больного с туберкулезом верхних долей легких. Кроме антимикробной, всем пациентам назначалась стандартная патогенетическая и симптоматическая терапия.

Больные, составившие II группу, в качестве эмпирической терапии получали один или более антибактериальных препаратов. В зависимости от факторов риска, тяжести, наличия осложнений, применялись парентерально бензилпенициллин (или в сочетании с аминогликозидами), цефалоспорины, аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины в сочетании с макролидами. Длительность парентерального введения антибиотиков составляла 10 дней. При необходимости, например, при неэффективности (сохранение лихорадки, интоксикации более 48-72 часов на фоне лечения, или выделение возбудителя, нечувствительного к назначенному антибиотику) производилась смена антибактериального препарата на другой или назначение двух антибиотиков. Наиболее часто в таких случаях использовались комбинации беталактамов с аминогликозидами или цефалоспоринов с макролидами.

Контроль за эффективностью и безопасностью препаратов у всех наблюдавшихся больных осуществлялся ежедневно. Динамика субъективных и объективных показателей оценивалась до начала, во время и после лечения. Продолжительность нахождения в стационаре составила 14 дней. Терапевтическая эффективность подтверждалась при наличии следующих признаков: 1) положительная клиническая динамика, в первую очередь, уменьшение интоксикации и респираторных симптомов, 2) нормализация или достоверная положительная динамика лабораторных показателей, 3) уменьшение объема или полное исчезновение инфильтрации при контрольном рентгенологическом исследовании, проведенном на 12-14-й день пребывания в стационаре. Результат лечения оценивался как выздоровление при исчезновении симптомов активной инфекции и отсутствии инфильтративных изменений на контрольной рентгенограмме. Результат лечения оценивался как улучшение при неполном исчезновении симптомов заболевания, но при положительной динамике клинических, лабораторных и рентгенологических данных.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием непараметрических методов биомедицинской статистики с вычислением критерия Фишера (достоверность различий подтверждалась при Р£0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст 40 обследованных больных составил 40,9±14 лет, при преобладании лиц старше 40 лет (52,5% всех случаев). Мужчин – 23 (57,5%), женщин - 17 (42,5%). На ранних сроках (1-3 сутки) поступило 10 больных (25%), в поздние сроки (более 7 дней заболевания) госпитализировано также 10 пациентов (25%). В среднем больные поступали в стационар на 5,4±2,5 сутки от начала болезни. Указания в анамнезе на сопутствующие хронические бронхолегочные заболевания были у 5 (12,5%) пациентов. Другая сопутствующая патология включала гипертоническую и ишемическая болезнь сердца, хронические ую гастроэнтерологические и - реже - урологические заболевания. Среди обследованных больных обеих групп отмечены случаи хронической интоксикации алкоголем или употребление наркотиков, ведущих к приобретенному иммунодефициту.

Внебольничная пневмония характеризовалась лихорадкой у всех больных, кашель различной интенсивности наблюдался у 39 (97,5%), в том числе с гнойной мокротой - у 7 (17,5%) и слизисто-гнойной - у 17 (42,5%) обследованных, одышка различной степени у 11 (27,5%) больных, болевой синдром (боли в грудной клетке на стороне поражения при кашле, дыхании) отмечался также у 11 (27,5%) пациентов. При аускультации у большинства больных выслушивались локальные влажные хрипы - 34 (85%). Локализация очагово-инфильтративных изменений в легких была следующей: нижняя доля справа – 27,5%, нижняя доля слева – 20%, средняя доля справа – 7,5%, верхняя доля справа в 17,5%, верхняя доля слева также в 7,5% случаев. Поражение двух долей в правом легком имело место у 5 больных (12,5%), двусторонний процесс диагностирован у 2 пациентов (5%), плевральный выпот осложнил течение заболевания у 3 обследованных (7,5%). Клинический анализ крови демонстрировал лейкоцитоз у 24 (60%) больных (в среднем 12,2±5,5х109/л), при этом у всех имел место палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Увеличение СОЭ до начала терапии отмечено у 29 (72,5%) больных (в среднем 31,0±15,4 мм/ч). В целом заболевание было расценено как среднетяжелое у 35 (87,5%) и тяжелое у 5 (12,5%) больных (табл. 1).

Таблица 1. Характер течения и исход внебольничной пневмонии за период госпитализации

Характеристика

I группа (абс.)

II группа (абс.)

Тяжелое течение

3

2

Среднетяжелое течение

17

18

Полное разрешение инфильтрации на рентгенограмме за период стационарного лечения

8

7

Клинико-рентгенологическое и лабораторное улучшение

11

13

Примечание: 1 больной I группы исключен из исследования ввиду развития аллергической реакции

В результате лечения (табл. 1 и 2) в течение 3-5 дней у большинства больных отмечалось улучшение самочувствия, характеризовавшееся нормализацией температуры тела (в группе I достоверно быстрее), исчезновением адинамии, урежением кашля, облегчением или ликвидацией болевого синдрома, изменением характера мокроты. Респираторная симптоматика была купирована в среднем через 16 суток от момента начала заболевания. У лиц старше 40 лет, и имевших в анамнезе хроническую бронхо-легочную патологию, катаральные симптомы сохранялись дольше, до конца госпитализации, однако во всех случаях характер кашля существенно менялся и к концу лечения трактовался больными как "редкий", "слабый", "незначительный", а жалоб на наличие гнойной мокроты не предъявлял ни один больной. Положительная динамика отмечена у всех больных и при объективном обследовании. К окончанию лечения локальные влажные хрипы сохранялись только у 3 пациентов с сопутствующей бронхиальной или сердечной патологией.

Таблица 2. Динамика клинических симптомов заболевания у больных в ходе лечения (сутки)

Симптомы заболевания

I группа M±m

II группа M±m

Сроки нормализации температуры тела

1,4±1,1

3,1±1,5*

Сроки исчезновения респираторных симптомов

16,4±3,9

16,8±3,3

Сроки исчезновения болевого синдрома

6,5±2,6

6,3±3,3

Сроки исчезновения одышки

3,0±1,6

3,0±1,7

Примечание: * - различия достоверны при Р £ 0,05

Отсутствие на контрольной рентгенограмме признаков инфильтрации зафиксировано у 15 пациентов (37,5%). Более ранние сроки ее разрешения были характерны для больных с ВП молодого и среднего возраста (35,7±12,4 лет) при отсутствии хронических заболеваний бронхов и сердечно-сосудистой системы, поступивших преимущественно на ранних сроках заболевания (3,6±1,2 сутки), с небольшой инфильтрацией при первичном обследовании (поражение определялось в одном легком в объеме не более одной доли). У остальных при контрольном рентгенографии сохранялись очагово-инфильтративные изменения, однако в большинстве случаев отмечалось уменьшение их протяженности и интенсивности. Лейкоцитоз сохранялся к концу лечения у 11 (27,5%) больных. Восстановление СОЭ происходило медленно, и к концу терапии сохранялась менее чем у половины больных каждой группы. Достоверные различия между группами сравнения по перечисленным критериям не прослеживались.

В данном исследовании пусковой характер гриппозной инфекции (А и В) в генезе ВП был установлен у 6 больных (15% всех случаев). Бактериальные возбудители заболевания по данным микробиологического и серологического исследования оказались представленными в основном S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, L. pneumophila и C. psittaci, однако мы не считаем данный спектр высоко репрезентативным ввиду известных методических ограничений бактериологического метода исследования мокроты, что согласуется с содержанием большого числа публикаций на эту тему [3, 6, 8 и др.]. Вместе с тем следует подчеркнуть, что при микробиологическом исследовании в группе I, получавшей левофлоксацин, выделение возбудителей из мокроты при повторном заборе фиксировалось в 3-4 раза реже, чем у больных из контрольной группы II. Эти результаты согласуются с имеющимися в литературе данными о быстрой эрадикации возбудителя при применении респираторных фторхинолонов [1, 7, 9].

Заключение

Настоящее исследование в целом продемонстрировало удовлетворительную эффективность и безопасность левофлокацина, возможность использования его при ВП со среднетяжелым и тяжелым течением в качестве монотерапии по ступенчатой схеме. Применение данного препарата в качестве эмпирической терапии ВП в условиях инфекционного стационара в сравнении со стандартным подходом, когда используется один, два или более традиционных антибиотиков, демонстрирует по крайней мере следующее: сокращение продолжительности синдрома интоксикации и достижение ранней эрадикации возбудителя из мокроты. Возможна индивидуализация ступенчатого режима антибактериальной монотерапии в зависимости от характера и тяжести заболевания у конкретных больных.

Список литературы:
  1. Буданов С.В. Левофлоксацин (Таваник) - новый хинолон III поколения / С.В. Буданов, Л.Б. Смирнова // Антимикробная активность, фармакокинетика, клиническое значение // Антибиотики и химиотерапия.- 2001.- Т.46, № 5.- С. 31-38.
  2. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Пульмонология.- 2003.- Т.13, № 2.-С. 123-127.
  3. Митрохин С.Д. Микробиологическая диагностика инфекций нижних дыхательных путей нетуберкулезной этиологии на современном этапе развития клинической микробиологии / С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия.- 2001.- Т.3, № 5.- С. 156-158.
  4. Ноников В.Е. Внебольничная пневмония: ступенчатая терапия левофлоксацином / В.Е. Ноников, О.В. Макарова, В.Е. Маликов // Пульмонология.- 2003. - Т.13, № 2.- С. 97-100.
  5. Ушкалова Е.А. Клинические и экономические аспекты применения левофлоксацина при внебольничных и нозокомиальных пневмониях / Е.А. Ушкалова, И.Ш. Малогулова // Антибиотики и химиотерапия. -2003. - Т.48, № 3/1.- С. 33-45.
  6. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев, Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов, С.А. Рачина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003.- Т.5, № 3.- С. 198-224.
  7. Чучалин А.Г. Результаты открытого нерандомизированного исследования эффективности и безопасности левофлоксацина при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита / А.Г. Чучалин, А.Н. Синопальников, О.В. Фесенко // Пульмонология.- 2002.- Т.12, № 4.- С. 71-78.
  8. Щерба Ю.В. Эпидемиологические и клинические аспекты вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций в генезе пневмоний, осложнивших грипп и ОРЗ / Ю.В. Щерба // Межрегиональная научная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика АМН СССР С.П.Карпова.: Тезисы докладов, Томск, 7-10 октября 2003 г. - Томск, 2003.- С. 73-74.
  9. Яковлев С.В. Значение новых фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей / С.В. Яковлев // Инфекции и антимикробная терапия.- 2001.- № 3. - С. 116-121.
  10. Bartlett J.G. Community-acquired pneumonia / J.G. Bartlett // New Engl. J. Med.- 1995.- Vol. 333.- P. 1618-1624.
  11. Bartlett J.G. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / J.G. Bartlett, S.F. Dowell, L.A. Mandell, T.M. File, D.M. Musher, M.J. Fine // Clin. Infect. Dis.- 2000. - Vol. 31.- Р. 347-382.
  12. Davis R. Levofloxacin: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic and therapeutic efficacy / R. Davis, H.M. Bryson // Drugs.- 1994.- Vol. 47.- Р. 677-683.
  13. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk and prognosis / S. Ewig // Eur. Resp. Mon.- 1997.- Vol. 3. - Р. 13-35.
  14. Fine M.J. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis / M.J. Fine, M.A. Smith, С.А. Carson // JAMA.- 1996.- Vol. 275.- Р. 134-141.
  15. Huchon G. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / G. Huchon, M. Woodhead // Eur. Resp. Rev.- 1998.- Vol. 8. - Р.391-426.
  16. Lipsky B.A. Токсичность фторхинолонов: обзор с акцентом на новые препараты / B.A. Lipsky, C.A. Baker // Инфекции и антимикробная терапия. - 2000.- Т.2, № 4.- С. 143-145.
  17. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults / A. Ortqvist // Eur. Respir. J.-2002.- Vol.20 (suppl.36).- P. 40-53
  18. Shcherba Yu.V. Influenza and respiratory viral infections complicated by community-acquired pneumonia / Yu.V. Shcherba, L.V. Voloshchuk, I.V. Goncharova // Strengthening influenza pandemic preparedness through civil-military co-operation: Symposium materials, 2003, May 9-11, Saint-Petersburg, Russia. - Saint-Petersburg, 2003. - P. 28.

Размещена 30.03.2004г.


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!