www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:


Cистематический подход к инфекционным и неинфекционным поражениям системы органов дыхания при незаконном употреблении наркотических средств и психотропных веществ

Ю.В.Щерба

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова,
Государственное учреждение Научно-исследовательский институт гриппа РАМН

Резюме. Статья посвящена драматически нарастающей медицинской и социально-политической проблеме наркомании и ее инфекционным и неинфекционным поражениям респираторной системы. Эти поражения в значительной степени разнообразны в зависимости от характера прямых или косвенных инициирующих и провоцирующих наркотических агентов, условий и факторов, тогда как общепринятой номенклатуры или классификации респираторных осложнений наркомании в специальной отечественной литературе пока еще не существует. В качестве предварительной концепции эта классификация может включать нарушение деятельности дыхательного центра, легочные, плевральные, медиастинальные (включая сердечно-сосудистые) осложнения и патологию грудной клетки. По возможности даны характеристики указанных условий, факторов и осложнений. Содержание статьи отражает точку зрения специалистов клиники инфекционных болезней и открыто для профессиональной дискуссии.

Ключевые слова: эпидемиология, инфекционные болезни, наркология, незаконное употребление наркотиков, система органов дыхания, инфекционные и неинфекционные осложнения

Systematic approach to infectious and non-infectious lesions of respiratory system in illicit narcotic drugs and psychotropic substances use

Yu.V.Shcherba

Saint Petersburg I.P.Pavlov State Medical University Research Institute of Influenza of RAMS

The article deals with the dramatic growing health and socio-political problem of illicit drug abuse and its infectious and non-infectious lesions of the respiratory system. These lesions vary to a considerable extent depending on the character of direct/indirect initiating and provocative drug agents, conditions and factors, any universally recognized categorization or classification of the respiratory complications of illicit drug abuse in specialized literature in this country still not existing. As a preliminary conception, this may include respiratory centre failure, pulmonary, pleural, mediastinal (including cardiovascular), and chest wall complications. Wherever possible, the description of the conditions, factors and complications was given. The content of the article reflects a point of view of specialists in infectious diseases and is open for professional discussion.

Key words: epidemiology, infectious diseases, narcology, illicit drug use, respiratory system, infectious and non-infectious complications

Введение: медицинская и социально-политическая актуальность

Драматическое влияние употребления наркотических средств на здоровье, социально-экономическое и политическое состояние общества очевидно и не нуждается в дополнительных доказательствах. При этом одним из наиболее убедительных аргументов в пользу значимости медицинского аспекта проблемы является эпидемиологически доказанная каузальная связь наркомании и заболеваемости социально опасными инфекционными болезнями (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты B, C, D, ЗППП, туберкулез). Между тем в специальной литературе до самого последнего времени прослеживается очевидный и потому парадоксальный дефицит систематического анализа инфекционной и неинфекционной патологии системы органов дыхания - одной из основных мишеней прямого или косвенного исключительно пагубного воздействия наркотических средств и психотропных веществ, как ранее известных, в первую очередь, ингаляционных, так и новых, принципиально иных по структуре и механизму действия синтетических соединений, эффект которых непредсказуем, а последствия могут оказаться катастрофическими [1, 3, 5, 6, 7, 11].

ООН в лице Международного совета по контролю за наркотиками (INCB) определяет список сотен химических соединений, представляющих собой наркотические средства, психотропные вещества и прекурсоры [10]. Cогласно отчету INCB [11], по данным Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ [3], открытых парламентских слушаний Комитета Государственной Думы по безопасности совместно с Комитетом по образованию и науке [2], наркобизнес в РФ все отчетливее приобретает транснациональные черты, из страны транзита Россия превращается в государство все возрастающего наркопотребления, где доля наркотиков зарубежного происхождения составляет более половины от общего количества, находящегося в нелегальном обороте, имеет место массовый контрабандный ввоз в страну опиатов, психостимуляторов растительного происхождения из Афганистана и Средней Азии, (мет)амфетамина, кетамина, (crack)кокаина, LSD, MDMA из Западной и Восточной Европы, где они либо производятся, либо являются транзитными из Южноамериканского региона. По данным парламентских слушаний количество наркозависимых за последние 10 лет увеличилось почти в 15 раз и составило в среднем по стране 241 человек на 100 тыс. населения. Трагедией нации следует признать невосполнимые потери эпидемии героиновой наркомании среди молодежи и подростков.

Цель

Целью данной работы явилась предварительная попытка систематизации возможных условий, факторов и вариантов патологического воздействия наркотиков на систему респираторного тракта, наблюдающихся в условиях клиники инфекционных болезней; концепция в значительной степени основывается на собственных материалах, а также на данных литературы [5-7, 17, 19].

Условия и факторы реализации поражения системы органов дыхания

Подавляющее большинство наркотических субстанций реально инициируют поражение системы органов дыхания. При этом качественный спектр, локализация и тяжесть поражений первично варьируют в зависимости от следующих условий: 1) характера соединения, обладающего наркотическим или психотропным действием, (структура, физико-химические и биологические свойства), 2) способа введения (ингаляционный - курение, вдыхание, интраназальное введение, инъекционный - внутривенный и реже внутримышечный и подкожный, пероральный, острые отравления при нарушении целостности упаковки у наркокурьеров - орально, вагинально, ректально), 3) характеристик индивидуума (возраст, пол, преморбидный фон и др.) 4) дозировки и продолжительности употребления, 5) нейротропности и деструктивного потенциала на соматическом уровне, 6) конкретного объекта воздействия и механизма повреждения в рамках системы органов дыхания, 7) вероятности и характера осложнений инфекционной и неинфекционной природы и мн. др.

Безусловно необходимыми факторами реализации структурно-функционального патогенного воздействия наркотических средств на систему органов дыхания являются: 1) универсальная поведенческая составляющая, ведущая к коренному изменению образа жизни, нередко с быстрой сменой общественного статуса и, как следствие, к драматически высокому риску экспозиции индивидуума неблагоприятным физическим, социальным и биологическим влияниям внешней среды, 2) прямое токсическое блокирующее и/или деструктивное воздействие наркотика и/или его метаболита/метаболитов с развитием разнообразных структурно-функциональных нарушений разной степени выраженности (ввиду особой патогенетической значимости следует выделить нарушения микроциркуляции и тканевого дыхания), 3) иммуносупрессия вследствие воздействия наркотика на иммунную систему индивидуума (вследствие токсин-опосредованного нарушения синтеза белка), часто в сумме с ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессией, 4) физическая травматизация в месте введения и по достижении наркотическим агентом конкретной тканевой локализации в пределах системы органов дыхания (например, прижигающий эффект), 5) дисбаланс локальных микробиоценозов, 6) инфекционные осложнения, часто связанные с мультикомпонентными ассоциациями пневмотропных патогенов, 7) отягощающее влияние на сопутствующую патологию респираторной системы любой этиологии, 8) развитие функциональной недостаточности вплоть до фатальных состояний, например, отека легких, острого респираторного дистресс синдрома (ARDS), угнетения дыхательного центра и др. [1, 4, 9, 11, 12, 15, 17, 18, 20, 22].

И если причины и механизмы вторичных инфекционных пульмонологических осложнений наркомании в известной степени логичны и понятны, то лежащие в их основе инициальные структурно-функциональные нарушения тканей респираторного тракта (деструктивные, экссудативные, циркуляторные, расстройства газообмена и др.) даже при воздействии наиболее изученных наркотиков, например, опиатов или стимуляторов (из последних - наиболее часто - вазоактивных производных эфедрина), до сих пор не могут быть объяснены достаточно полно [12]. Между тем известно, что каннабиноиды, являясь липофильными соединениями, нарушяют процессы синтеза белка на системном уровне, т.е. практически во всех тканях и органах. Парадоксально с точки зрения классической токсикологии, но вводимые инъекционно или даже перорально наркотические средства могут вызывать изменения в системе органов дыхания, вполне сопоставимые или превосходящие по степени таковые при прямом ингаляционном способе применения, например, при сравнении ингаляционного введения crack-кокаина и перорального метамфетамина эффект может быть одинаково тяжелым.

Преобладающие поражения системы органов дыхания при употреблении наркотических средств и психотропных веществ

Следует признать, что общепринятой систематизации поражений респираторного тракта вследствие употребления наркотических соединений в отечественной практике не существует, и это явление вполне объяснимо многообразием наркотиков и обусловленных ими инфекционных и неинфекционных осложнений, объективно не поддающихся строгой классификации, однако подобное положение более нетерпимо "in statu quo ante" как с медицинской точки зрения, так и с позиций трагизма социальной реальности. Один из возможных схематических вариантов может быть представлен следующим образом: 1) преобладающее нарушение деятельности центральной нервной системы с угнетением сознания и - как следствие - аспирационными или травматическими поражениями системы органов дыхания, или развитием фатальной блокады дыхательного центра при передозировке, 2) легочные поражения, 3) плевральные, 4) медиастинальные (включая сердечно-сосудистые), 5) патология собственно грудной клетки.

Как было упомянуто, воздействие наркотических субстанций на уровне центральной нервной системы представляет собой в большинстве случаев угнетение сознания с последующей аспирацией рвотных масс и травматизацией органов респираторного тракта в бессознательном состоянии, или блокаду дыхательного центра с остановкой дыхания при фатальной передозировке героина, фентанила и его аналогов (варианты - "внезапная" или "задержанная" смерть).

Группа собственно легочной патологии при наркомании является основной и имеет свою историю. Так, до начала интенсивной циркуляции ВИЧ в сообществах наркоманов преобладали поддающиеся эпидемиологическому мониторингу внебольничная, метастатическая септическая и аспирационная пневмония и классический туберкулез [6, 12, 14, 18, 19]. В основе развития внебольничной пневмонии в результате внутривенного применения наркотических средств первоначально лежит индуцируемый ими альвеолит, сопровождающийся экссудацией, клеточной инфильтрацией и геморрагиями в просвет альвеол (при употреблении некоторых наркотических субстанций происходит патологическая бронходилятация - (мет)амфетамин). Здесь уместна аналогия: на основании ранее проведенных масштабных прижизненных гистоэнзимологических исследований (1985-2000 гг.) на модели печени у лиц, употреблявщих опиаты и производные эфедрина, нами было впервые установлено, что основные структурно-метаболические изменения были обусловлены нарушениями окислительно-восстановительных процессов именно в наиболее дифференцированных и функционально активных демаркационных клеточных компонентах тканей [16]. Далее в легких развивается эмфизема, интерстициальный отек и инфильтрация, crack-синдром (в случае использования этого ингаляционного наркотика) [9], ателектазы, а затем происходит присоединение инфекции в условиях наркотической иммуносупрессии и дисбаланса локального микробиоценоза.

Что касается метастатических септических поражений, то по нашим предварительным данным ретроспективного исследования 20 больных с инфильтративными поражениями легких при ангиогенном сепсисе в результате внутривенного употребления опиатов (в том числе героина) было выявлено преимущественно тяжелое право- или двустороннее поражение, в 2/3 случаев плевральный выпот, в 1/4 случаев деструкция с образованием полостей распада, в 1/4 случаев с поражением правых отделов сердца, сопровождавшиеся выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью. Этиологические агенты чаще были представлены St. aureus, St. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, реже St. pneumoniae, E. coli, Candida spp. и некот. др. В последнее десятилетие у ВИЧ-инфицированных наркоманов группа легочных проявлений, особенно септических, нисколько не сократилась, но одновременно значительное место стала занимать патология, характерная для стадии вторичных заболеваний ВИЧ (пневмонии специфической этиологии, опухоли), достаточно полная характеристика которых приводится в соответствующих публикациях и не является предметом данного рассмотрения.

В группу легочных поражений в результате использования наркотических средств принято также относить поражения бронхиального дерева (от легкой степени до тяжелых, обычно при использовании ингаляционных наркотиков), обострения сопутствующей хронической бронхолегочной патологии, пневмосклероз, некардиогенный и кардиогенный отек легких, легочное кровотечение, ARDS [9, 20, 22].

При внутривенном введении наркотиков, обычно использующихся для перорального применения и содержащих разного рода наполнители или примеси, такие как кросповидон, тальк ("талькоз"), происходит их попадание преимущественно в микроциркуляторное звено сосудистого русла легких, что приводит к панацинарной эмфиземе, легочному гранулематозу, образованию верхнедолевых конгломератов. Возможны эмболии легких обломками металлических игл при их механическом разрушении в момент внутривенной инъекции и так называемые "pocket shots", приводящие к уникальным сочетаниям осложнений [8, 12, 13, 21, 22].

Первичным тяжелым плевральным поражением в результате применения наркотических средств является пневмоторакс. Медиастинальные (включая сердечно-сосудистые) осложнения включают пневмомедиастинум, кардиомиопатию, эндомиокардит, острую артериальную гипертензию, инфаркт миокарда, расслоение аорты и остановку сердца при передозировке (чаще при использовании (мет)амфетамина и др. стимуляторов, кокаина, при длительном применении больших доз MDMA); наиболее тяжелая плевральная и медиастинальная патология, ARDS чаще являются следствием употребления сильнодействующих ингаляционных наркотических соединений [9, 12]. Особенности поражений системы органов дыхания при использовании наркотиков перорально, к сожалению, изучены в меньшей степени, в то время как распространение подобных препаратов имеет отчетливую тенденцию к росту.

Патология грудной клетки у наркоманов клинически в основном представлена травмами и системными гнойно-септическими осложнениями - развитием септического остеомиелита, артрита, эпидуральных абсцессов, воспаления реберных хрящей и межпозвонковых дисков, некротизирующего фасциита.

Заключение

  1. Таким образом, наркомания возросла до серьезной социально-политической и экономической угрозы стабильности и в целом безопасности государства в значительной степени за счет медицинского аспекта проблемы - закономерного патогенного воздействия наркотиков на структуру и функционирование всех жизненно важных систем организма человека и широкого распространения ассоциированной с нею социально значимых инфекционных болезней, в совокупности представляющих опасность для здоровья и жизни населения преимущественно молодого возраста. Возрастает угроза появления новых синтетических соединений, свойства которых непредсказуемы, а последствия их применения могут оказаться катастрофическими.

  2. Характер и степень поражений респираторного тракта при наркомании находятся в зависимости от характера соединения, способа введения, характеристик индивидуума, дозировки и продолжительности употребления, нейротропности и деструктивного потенциала на соматическом уровне, конкретного объекта воздействия и механизма повреждения в рамках системы органов дыхания, высокой вероятности тяжелых осложнений инфекционной и неинфекционной природы.

  3. Факторами реализации структурно-функционального поражения системы органов дыхания являются универсальная поведенческая составляющая, токсическое блокирующее и/или деструктивное воздействие наркотика и/или его метаболита/метаболитов, иммуносупрессия вследствие воздействия наркотика или в комплексе с ВИЧ-инфекцией, физическая травматизация, дисбаланс локальных микробиоценозов, инфекционные осложнения, часто обусловленные мультикомпонентными ассоциациями пневмотропных патогенов, отягощающее влияние на сопутствующую патологию респираторной системы, развитие фатальной недостаточности вплоть до ARDS.

  4. Один из возможных вариантов систематизации поражений респираторного тракта при употреблении наркотических соединений может быть представлен следующим образом:
    1) нарушение деятельности центральной нервной системы (угнетение сознания и - как следствие - аспирационные или травматические поражения системы органов дыхания, или развитие фатальной блокады дыхательного центра при передозировке),
    2) легочные осложнения (внебольничная, метастатическая септическая и аспирационная пневмония, поражения бронхиального дерева, обострения сопутствующей хронической бронхолегочной патологии, crack-синдром, травматизация и механические эмболии, пневмосклероз, отек легких, легочное кровотечение, ARDS),
    3) плевральные (пневмоторакс),
    4) медиастинальные, включая сердечно-сосудистые, (пневмомедиастинум, кардиомиопатия, эндомиокардит, острая артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, расслоение аорты, остановка сердца),
    5) патология грудной клетки (травматизация и гнойно-септические осложнения).

Список литературы:
  1. Колганов А.В. Среда наркоманов - движущая сила эпидемического процесса //Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее: Научная конференция с международным участием, посвященная 80-летию со дня рождения академика В.Д.Белякова. - СПб., 2001. - С. 58-59.
  2. Рекомендации парламентских слушаний "Актуальные проблемы и концептуальные подходы нормативно-правового обеспечения противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ и распространению наркомании в Российской Федерации" 25 ноября 2004 г. [serial on the Internet] 2004 Dec [date cited] URL: http://www.narkotoki.ru/oinfo_5826.html
  3. Федеральная служба РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ. О результатах оперативно-служебной деятельности Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и задачах на 2004 год: расширенное заседание Коллегии. (2004) [serial on the Internet] 2004 March [date cited] URL: http://www.narkotiki.ru/gnk_5720.html
  4. Щерба Ю.В. Эпидемиологические и клинические аспекты вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций в генезе пневмоний, осложнивших грипп и ОРЗ //Межрегиональная научная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика АМН СССР С.П.Карпова: Тезисы докладов. - Томск, 2003. - С. 73-74.
  5. Щерба Ю.В. Наркотики и система органов дыхания: мультиориентированное поражение инфекционной и неинфекционной этиологии. - //Альманах "Инфекционные болезни-2003". - СПб., 2004. - С. 227-232.
  6. Щерба Ю.В. Инфекционные и неинфекционные поражения системы органов дыхания при употреблении наркотических средств и психотропных веществ //Журн. инфекц. патологии. - 2004. - N 3-4. - С. 117-121.
  7. Щерба Ю.В. Cистематический подход к инфекционным и неинфекционным поражениям системы органов дыхания при незаконном употреблении наркотических средств и психотропных веществ. [serial on the Internet] 2004 Sept [date cited] URL: http://www.infectology.ru/publik/stat47.asp
  8. Ganesan S., Felo J., Saldana M., Kalasinsky V.F., Lewin-Smith M.R., Tomashefski J.F. Embolized crospovidone (poly[N-vinyl-2-pyrrolidone]) in the lungs of intravenous drug users //Mod. Pathol. - 2003. - Vol. 16. - P. 286-292.
  9. Hirche T.O., Lambrecht E., Wagner T.O. Crack-syndrome: the pulmonary complications of inhaled cocaine //Pneumologie. - 2002. - Vol. 56. - P. 684-688.
  10. International Narcotics Control Board. List of Substances under International Control (United Nations publication, 2003) - URL: http://www.incb.org/e/list/index.htm
  11. International Narcotics Control Board. Report of the International Narcotics Control Board for 2003 (United Nations publication, 2003) - URL: http://www.incb.org/e/ar/index.htm
  12. Mayaud C., Boussaud V., Saidi F., Parrot A. Bronchopulmonary disease in drug abusers //Rev. Pneumol. Clin. - 2001. - Vol. 57. - P. 259-269.
  13. Norfolk G.A., Gray S.F. Intravenous drug users and broken needles - a hidden risk? //Addiction. - 2003. - Vol. 98. - P. 1163-1166.
  14. O'Donnell A.E., Selig J., Aravamuthan M., Richardson M.S. Pulmonary complications associated with illicit drug use. An update //Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 460-463.
  15. Pruett B.D., Baddour L.M. Sinopulmonary complications of illicit drug use //Infect. Dis. Clin. North Am. - 2002. - Vol. 16. - P. 623-643.
  16. Shcherba Yu.V. Energy exchange in liver tissue in chronic viral hepatitis and drug abuse //Prudent Use of Antibiotics: 4th Nordic-Baltic Congress on Infectious Diseases. - Tallinn, 2000. - P. 37.
  17. Shcherba Yu.V. Behavioral environmental influence on pathology and outcome of chronic viral hepatitis //International Conference on Emerging Infectious Diseases, March 24-27, 2002. - Atlanta, Georgia, USA, 2002. URL: http://www2.ncid.cdc.gov/iceid/iceid/iceidProgram.asp
  18. Shcherba Yu.V., Voloshchuk L.V., Goncharova I.V. Influenza and respiratory viral infections complicated by community-acquired pneumonia //Strengthening Influenza Pandemic Preparedness through Civil-Military Co-operation: Symposium materials. - Saint-Petersburg, 2003. - P. 28.
  19. Shcherba Yu.V., Sominina A.A., Sologub T.S., Voitsehovskaya E.M., Goncharova I.V., Reztsova Yu.V., Krivitskaya V.Z., Bannikov A.I., Sklyarevich N.A., Amosova I.V. Clinical features and etiology of modern community-acquired pneumonia //Actual Viral Infections - Theoretical and Practical Aspects: International Scientific Conference and International Interdisciplinary Workshop, November 2-5, 2004, St.Petersburg, Russia. - St.Petersburg, 2004. - P. 96-97.
  20. Sterrett C., Brownfield J., Korn C.S., Hollinger M., Henderson S.O. Patterns of presentation in heroin overdose resulting in pulmonary edema //Am. J. Emerg. Med. - 2003. - Vol. 21. - P. 32-34.
  21. Ward S., Heyneman L.E., Reittner P., Kazerooni E.A., Godwin J.D., Muller N.L. Talcosis associated with IV abuse of oral medications: CT findings //Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 174. - P. 789-793.
  22. Wong L.C., Chang H., Su J.M., Wu T.C., Tseng C.H. Pulmonary granulomatosis associated with insoluble fillers in a heroin addict //J. Formos. Med. Assoc. - 2003. - Vol. 102. - P. 198-201.

Размещена 06.09.2004г., Обновлена 24.01.2005г


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!