www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Шары с логотипом. Все виды печати на шарах. Собственное производство. Звони
sharikmarket.online
Огромный выбор элитных китайских чаёв. Доставка по всей России
yandar.ru
Бесшовные натяжные потолки. Натяжные потолки
nebosvod38.ru

Особенности течения сепсиса у глубоконедоношенных
(менее 32 недель гестации).

Д.О. Иванов, Н.П. Шабалов

Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Данная работа является логическим продолжением тех исследований, результаты которых были опубликованы нами раннее. Сопоставление клинико-лабораторных данных, включающих гемостазиологические, гормональные, иммунологические, клеточные характеристики, а также ряд белков острой фазы подтвердило наши представления о существовании двух вариантов неонатального сепсиса и позволило сформировать 2 различных паттерна соответственно вариантам сепсиса, поэтому в данной статье мы будем представлять результаты согласно этим вариантам: гипоэргический (вариант А) и гиперэргический (вариант Б).

Цель исследования: Цель настоящего исследования заключалась в анализе клинико-лабораторных характеристик неонатального сепсиса у глубоконедоношенных новорожденных, выявлении гетерогенности системного воспалительного ответа при нем и разработке критериев дифференциальной диагностики вариантов, для совершенствования тактики терапии.

Материалы и методы: обследованы недоношенные дети, заболевшие в неонатальный период сепсисом, родившиеся на сроке гестации менее 32 недель, с массой тела менее 1500 грамм. В данной группе было выделено 2 подгруппы: IА – дети, родившиеся на сроке гестации 28-32 недели, с массой тела 1000-1500 грамм - 46 человек; IБ – недоношенные дети, родившиеся на сроке гестации менее 28 недель, с массой тела менее 1000 грамм - 22 ребенка. Все дети обследованы по тем методикам, которые были описаны нами раннее, поэтому считаем возможным не останавливаться на них подробно в данной статье.

Результаты: При бактериологическом обследовании у недоношенных детей, при сохранении закономерностей для вариантов сепсиса, гораздо чаще, чем у доношенных, высевается грамотрицательная флора. Грибы рода Candida, независимо от варианта, обнаруживались в 3 раза чаще, чем у доношенных.

При анализе факторов риска обращает на себя внимание, что они отличаются от тех, которые были значимы у доношенных детей. Различия касались частоты и профиля инфекций, появлением в варианте Б хориоамнионита, патологии желудочно-кишечного тракта (у 40% матерей группы Б) при одновременном снижении частоты анемий и болезней сердечно- сосудистой системы.

В профиле интранатальных факторов риска при варианте Б, более чем в 3 раза вырос процент детей, перенесших тяжелую асфиксию, в 1,5 раза частота кесарева сечения, в 24 раза по сравнению с доношенными выросла частота преждевременной отслойки плаценты. В целом вариант Б у глубоконедоношенных представляется более гетерогенным по профилю неблагоприятных факторов анте- и интранатального развития и, следовательно, особенностям реактивности новорожденных.

Таблица 1. Сравнительная характеристика течения анте- и интранатального периода.

Признак Глубоконедоношеннные Пневмония
Масса 1000-1500 гр Масса ≤ 1000 гр
(n=22)
А*
(n=25)
Б*
(n=21)
n=62
% детей, имеющих данный признак.
Первобеременные 40,0♠ 19,2 24,3 12,8
Повторноберемен. первородящие 16,0 19,2 35,2 33,6
Повторнородящие 44,0 61,6 40,5 52,8
Первородящие старше 35 лет 8,0♠ 24,0 18,0 16,1
Первобеременные младше 17 лет 20,0♠ 0,0 9,0 4,8
Профессиональные вредности 24,0 19,2 9,0 6,4
Неблагоприятный социальный статус 36,0 24,0 13,5 11,2
Курение во время беременности 36,0♠ 4,8 22,5 12,8
Искусственные аборты 72,0♠ 52,8 49,5 36,8
Выкидыши 68,0♠ 33,6 27,0 32,0
Длительное бесплодие 16,0 9,6 9,0 8,0
Гибель ранее рожденных детей 8,0 19,2 45,0 11,2
Гестоз более 4 х недель 52,0 48,0 63,0 38,4
Анемия во время беременности 48,0 28,8 27,0 17,6
Хориоамнионит 20,0 24,0 27,0 11,2
Патологич. прибавки массы тела 0,0 9,6 9,0 6,4
Особенности расположения плаценты 12,0 14,4 0,0 8,0
Перенесенные ИППП* в анамнезе 52,0 28,8 35,2 19,2
Инфекции урогенетальной области 32,0 28,8 27,0 25,6
Заболевания ЖКТ 28,0 38,4 27,0 17,6
Заболевания ССС 12,0 14,4 35,2 11,2
Эндокринные расстройства 24,0♠ 9,6 9,0 12,8
Аллергические заболевания 16,0♠ 9,6 9,0 12,8
Очаги хронической инфекции 48,0 33,6 54,0 20,8
Остр. инф. во время беременности 44,0 57,5 27,0 36,8
Многоводие 20,0 19,2 9,0 9,6
Маловодие 8,0 9,6 9,0 8,0
Слаб. и диск. род. деятельности 20,0■ 33,6 9,0 40,0
Затяжные роды 16,0 38,4♠† 0,0 12,8
Быстрые роды 20,0 28,8† 54,0 11,2
Прежд. отслойка плаценты 20,0■ 24,0† 27,0 8,0
Прежд. излитие вод 16,0 14,4 22,5 25,6
Длител. Безв. промежуток 32,0 43,2† 49,5 19,2
Трав.факт.в родах 12,0■ 19,2 9,0 57,6
Кесарево сечение 16,0 48,0♠ 18,0 36,8
Хр.гипоксия плода 32,0■ 19,2† 81,0 68,8
ЗВУР 36,0♠ 19,2 63,0 25,6
Тяжелая асфиксия 44,0♠ 24,0† 59,5 48,0
Среднетяжелая асфиксия 56,0 76,0† 40,5 52,0

Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса.♠ - Р <0,05 – между вариантом А и вариантом Б; ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; †- Р <0,05 между вариантом Б и пневмонией.

Вариант А сохраняет признаки, прямо или косвенно подтверждающие более тесную связь с генетически обусловленными причинами (эндокринопатии и аллергические болезни). Одновременно в данной группе повышается значимость возраста (до 20% - беременные до 17 лет) и средовых факторов (неблагоприятный социальный статус, аборты, вредные привычки).

У детей с массой тела менее 1000 грамм сохранилась значимость эндокринопатий и патологии ЖКТ у матери, что еще раз подтверждает правомерность концепции о ведущей роли генетических факторов в возникновении сепсиса. Одновременно снижалась частота острых инфекций у беременных, по сравнению с детьми 1000-1500 гр. (при сохранении роли хронических и урогенитальных). Существенно вырос процент хронической внутриутробной гипоксии и ЗВУР. Необходимо отметить, что все дети перенесли гипоксию, причем у большинства детей отмечена сочетанная гипоксия. Выявлена высокая частота гестоза у женщин, родивших глубоконедоношенных. У 1/3 женщин отмечен хориоамнионит, гораздо реже встречавшийся у беременных других групп, то есть при рождении более зрелых детей. Резко увеличилась частота быстрых родов, преждевременной отслойки плаценты. Почти что в 2 раза, по сравнению с доношенными, возросло количество женщин, имевших длительный безводный промежуток. Значимость травмирующих факторов упала до 9%.

Большинство детей, обсуждаемых групп, родились в крайне тяжелом состоянии. Тяжесть состояния определялась ДН, гемодинамическими нарушениями и неврологической симптоматикой.

Таблица 2. Частота клинических признаков у глубоконедоношенных новорожденных.

 Клинический признак Неонатальный сепсис у глубоконедоношенных
Масса тела =1000 –1500 гр. Масса тела<1000 гр.
(n=23)
А*
(n=25)
Б*
(n=21)
% детей, имеющих данный признак
Крайне тяжелое состояние при рождении 92,0 86,4 90,3
ЦНС при рождении и в первые 12 часов жизни Гипервозбудимость 8,0 14,4 4,4
Угнетение 88,0 81,6 90,3
Судорожный с-м 16,0 24,0 4,4
Гипертензионно-гидроцефальный с-м 8,0 9,6 8,8
ДН II-III степени в первые 12 часов жизни. 92,0 90,7 90,3
Пороки развития 44,0 24,0 17,4
Геморрагические расстройства 88,0 86,4 86,0

Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса.

Как видно из таблицы 2 все дети, независимо от варианта сепсиса, имели выраженную неврологическую симптоматику уже при рождении или в первые 12 часов жизни. У части детей за это время происходила смена ведущего неврологического синдрома, хотя у большинства детей отмечен синдром угнетения ЦНС с выраженностью до комы, особенно эта симптоматика характерна для детей с экстремально низкой массой тела при рождении. В первые 12 часов жизни у большинства детей неврологическая симптоматика была обусловлена перенесенной сочетанной гипоксией, а в последующем, в динамике инфекционного процесса, она, вероятно, имела сложный, многокомпонентный генез. Обсуждая неврологическую симптоматику у детей данных групп, даже в первые часы жизни, необходимо учитывать, что большинству из них уже в родильном зале оказывались реанимационные мероприятия, обусловленные тяжестью состояния при рождении, продолженные и в последующем, так как у них отмечены отсутствие спонтанного дыхания, декомпенсированный ацидоз, гиперосмолярность плазмы крови и другие метаболические нарушения, обусловленные, как основным заболеванием, так и постреанимационной болезнью, клинические проявления и последствия, которой разработаны у новорожденных недостаточно, особенно у недоношенных. Как известно (Неговский В.А., Гурвич А.М., 1979, 1987; Шабалов Н.П., Цыбулькин Э.К. 1984-1995), восстановление функций мозга после реанимации зависит не только от локальных условий в полости черепа и тканях ЦНС, но и от скорости восстановления функций миокарда, легких, печени и т.д. Однако, к сожалению, далеко не все метаболически-циркуляторные нарушения поддаются быстрой коррекции. Кроме того, у конкретного больного в патогенезе неврологического синдрома, практически не возможно вычленить вклад отдельных компонентов (метаболических, ишемических и т.д.), особенно когда имеется сочетание нозологически форм (например, сепсис на фоне тяжелого постасфиксического синдрома при проводимой реанимационной, часто агрессивной терапии). Тем более, что дифференциальное влияние метаболических, циркуляторных, гемокоагуляционных и т.д. расстройств на морфогенез постреанимационной энцефалопатии изучен крайне недостаточно как у взрослых, так и у детей, поэтому даже сопоставление клинической симптоматики и морфологической картины затруднительно. Возможно, что разработка этой проблемы в будущем, создаст предпосылки для более взвешенной патогенетической терапии постреанимационной болезни.

Что касается приведенных в таблице 2 неврологических синдромов, то мы следовали классификации принятой в нашей стране (Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, 2000). Относительно, гипертензионного синдрома, как отдельной нозологической формы, несмотря на то, что хотя некоторые исследователи, преимущественно зарубежные (J.J.Volpe, 1995) и разделяющие их концепции отечественные (А.Б.Пальчик, 1998), рассматривающего его не в виде клинического синдрома, а как проявление отека головного мозга, являющегося одной из основ повышения внутричерепного давления, представляющего собой патогенетическую сущность гипоксически-ишемической энцефалопатии, на наш взгляд, необходимо помнить многочисленные экспериментальные работы отечественных ученых, анализируя которые В.А. Неговский и его сотрудники (1979) заключают, что отек мозга не является обязательным следствием даже тяжелой аноксии, которая приводит к повреждению нервной ткани, и чаще всего постаноксический отек лишь сопутствует некробиологическим процессам в ткани головного мозга, но не является их причиной. Поэтому, выделение гипертензионного синдрома, как отдельной нозологической формы, не связанной с развившимся отеком головного мозга, представляется патогенетически и клинически оправданым, по крайней мере, на сегодняшним этапе наших знаний.

Большинство детей из обследованных детей перенесли интранатальную асфиксию, причем у 59,5% детей с массой тела < 1000 грамм асфиксия была тяжелой. Это является максимальной частотой среди обследованных групп детей, и на наш взгляд, как и ряд факторов (недоношенность, ЗВУР и т.д.), может быть отражением неблагоприятного течения антенатального периода, обусловленным, прежде всего здоровьем матерей, что совпадает с мнением Л.С. Персианинова (1967): «С одной стороны, придавая самостоятельное значение причинам асфиксии плода, исходящим «от самого плода», или от «плодного яйца», мы отрываем плод от матери; с другой стороны, мы не раскрываем истинной причины гибели плода при явлениях асфиксии».

Более чем у половины детей с массой тела более 1000 грамм и у 90,0% недоношенных с массой менее 1000 грамм имелись признаки СДР I типа, подтвержденные рентгенологически. СДР I типа несколько чаще встречался при гиперэргическом варианте сепсиса, чем при гипоэргическом (86,4% и 68,0% детей соответственно), хотя более тяжелое течение этого заболевания отмечено у детей с вариантом А. Видимо, недостаток сурфактанта у детей данных подгрупп многокомпонентен, включающий как первичный, так и вторичный компонент, хотя в клинической практике чаще подразумевается первичный недостаток, связанный с недоношенностью, но, возможно, при А и Б вариантах сепсиса роль разнообразных факторов, приводящих к недостатку сурфактанта различна. На наш взгляд, именно этим можно объяснить различия в частоте встречаемости, тяжести и исходе этого заболевания. Например, на аутопсии СДР I типа, как сопутствующий диагноз, был выставлен у 60% умерших новорожденных с вариантом А и у 40% детей с вариантом Б. У умерших недоношенных, родившихся на сроке гестации менее 28 недель, признаки «болезни гиалиновых мембран» обнаружены у 71,4%.

Несомненно, что у большей части детей, рассматриваемых групп, недостаток сурфактанта обусловлен «незрелостью» легких, вызванный недоношенностью, то есть преимущественным образованием сурфактанта путем метилирования фосфатидилэтаноламина (кефалина) с помощью метилтрансферазы. Так как, у большинства детей с гиперэргическим вариантом сепсиса применение экзогенного сурфактанта позволило достаточно быстро снизить параметры ИВЛ, то вероятно у них первичный недостаток сурфактанта является ведущим.

У детей с гипоэргическим вариантом сепсиса ситуация изначально представляется иной. Как уже указывалась, у детей данной подгруппы чаще встречалась хроническая гипоксия плода, которая, по общепринятому мнению (Шабалов Н.П. и соавт., 1999) приводит к снижению активности метилтрансферазы в альвеолоцитах II типа, и нарушению образования сурфактанта. Кроме того, у детей данной подгруппы чаще зарегистрировано наличие ВУИ. Как хорошо известно, инфекционный агент может поражать альвеолоциты, приводя к нарушению их функции, в том числе и недостаточной продукции сурфактанта, что позволило А.В.Цинзерлингу, обнаружившему у подавляющего большинства детей, погибших от СДР I типа, наличие ВУИ, сформулировать концепцию инфекционного генеза данного заболевания. Необходимо отметить, что в проведенных исследованиях, совместно Э.В. Дюковым в 1987 году, у всех детей, погибших от СДР I типа, мы обнаружили резко повышенный уровень IgM, свидетельствующий, по общепринятому мнению, о внутриутробном инфицировании, что подтверждает данные А.В. Цинзерлинга. Также обсуждая вопрос о патогенезе СДР I типа, при различных вариантах неонатального сепсиса, на наш взгляд, необходимо учитывать этиологический фактор септического процесса. Как мы уже отметили, при варианте сепсиса «А» преобладала грамотрицательная флора, возможно этиологически значимая. Относительно недавно, отечественные исследователи П.А. Мотавкин и Б.И. Гельцер (1998) в экспериментальных работах продемонстрировали, что грамотрицательные микроорганизмы (Pr.aeruginosa, Pr.vulgaris, E.coli, Kl.pneumoniae и др.) оказывают более интенсивное цитопатогенное действие, как на цилиарный аппарат мерцательного эпителия, так и на альвеолоциты II типа, вызывая не только более выраженный дефицит сурфактанта, но и выраженное нарушение местных механизмов защиты органов дыхания, по сравнению с грамположительными (Staph.saproptyticus, Str.pheumoniae и др.).

Кроме того, именно при гипоэргическом варианте сепсиса нами отмечен низкий уровень Т3, стимулирующего, как известно, образование и секрецию сурфактанта.

Наконец, как уже указывалось, гипоэргический вариант сепсиса, на наш взгляд, имеет признаки, прямо или косвенно подтверждающие более тесную связь с генетически обусловленными причинами. В связи с этим необходимо учитывать, что в состав сурфактанта входят, по крайней мере, четыре белка-апопротеина А, В, С, D, кодируемые различными генами, в которых возможны мутации. В 2000 году опубликованы данные исследований, проведенных R. Haataja1 et al., продемонстрировавшими, что мутации в гене, кодирующим апопротеин А сурфактанта приводит к злокачественному течению СДР I типа.

Обсуждая частое развитие ДН в первые 12 часов жизни, необходимо обратить внимание, что также как и у доношенных детей, при варианте сепсиса Б, гораздо чаще отмечен СДР взрослого типа, играющий важную роль в танатогенезе больных с данным вариантом.

Как видно из таблицы № 2, при гипоэргическом варианте сепсиса СДР взрослого типа встречается тоже достаточно часто (у каждого пятого больного), что соответствует данным Шабалова Н.П. (1995), обнаружившего признаки «шокового легкого» у каждого третьего больного, перенесшим тяжелую гипоксию, особенно сочетанную. Отличительными его особенностями от СДР взрослого типа при гиперэргическом варианте является, то, что он развивается позже и течет гораздо злокачественее, то есть более рефрактерен к проводимой терапии, что заставляет предполагать какие-то различие в патогенезе СДР взрослого типа при двух вариантах неонатального сепсиса.

В настоящее время понятно, что СДР взрослого типа гетерогенен, как по этиологии, так и по патогенезу (A. Artigas et al., 1998), но главную роль в его развитии отводят активации циркулирующих провоспалительных медиаторов, включающих белки системы комплемента, тромбоксан А2, лейкотриены, многочисленные протеазы и фактор, активирующий тромбоциты (G. Bernard, J. D. Plitman 1994; M.H.Kollef, D. Schuster 1995; A. Zimmerman et al., 1999), то есть те БАВ, некоторые из которых мы обнаружили в повышенном количестве именно при варианте Б. Кроме того, указанные авторы подчеркивают, что активация протеолитических систем и клеток может производиться различными индукторами.

На наш взгляд, главным триггерным фактором СДР взрослого типа при варианте сепсиса А является эндотоксин грамотрицательных бактерий, а при варианте Б– тромбоксан А2, активно синтезируемый тромбоцитами при их активации и вызывающий вазоконстрикцию сосудов бассейна легочной артерии, тромбин, образующийся в результате свертывания крови и активирующий ПАР на эндотелиоцитах и нейтрофилах, и т.д. Возможно, что именно различие этиологических факторов, приводящих к развитию СДР взрослого типа при двух вариантах неонатального сепсиса определяет различное течение и прогноз данного осложнения, а так же требует проведения дифференцированной терапии, хотя этот вопрос, на наш взгляд, нуждается в дальнейшем изучении.

Обращает на себя внимание высокая частота геморрагий во всех обсуждаемых группах детей (см. табл. 3), но все-таки структура геморрагического синдрома (ГС) при двух вариантах сепсиса отличалась. При варианте А сепсиса преимущественно встречались сочетанные формы ГС. Как и у доношенных детей, только при варианте А сепсиса на аутопсии в структуре геморрагий обнаружены кровоизлияния в надпочечники. При варианте Б сепсиса преобладали локальные формы ГС, а среди них ВЖК, что, казалось бы, сближает их с вариантом А. Но, в связи с этим хотелось бы обратить внимание, что только при варианте Б обнаружены тромбозы, генез которых, видимо сложен, но клиницистами часто упускается из виду, что у новорожденных, как и у взрослых, кровоизлияния в мозг могут развиваться по двум типам: ишемическому и геморрагическому. На наш взгляд, представляется возможным, что при варианте Б сепсиса первично развивается ишемия «зон водоразделов», обусловленная высокой вязкостью крови за счет повышения количества белка и функциональной активности клеток, а уже потом при ишемическом повреждении эндотелия – геморрагии. Это тем более вероятно, что именно при варианте Б обнаружена высокая частота ПВЛ, в генезе которой большую роль отводят ишемии. Признаки ПВЛ, при проведении нейросонографии, отмечены у 38,0% детей при варианте сепсиса Б и только у 16,0% при варианте А. Конечно, более частая встречаемость неонатальных тромбозов при варианте сепсиса Б обусловлена разнообразными причинами (гиперкоагуляция, повышенная функциональная активность тромбоцитов и т.д), но при рассмотрении этого вопроса необходимо учитывать, что в последние годы некоторые исследователи (M.Lanari et al., 2001) среди причин неонатальных тромбозов указывают на ЦМВ инфекцию. Хотелось бы отметить, что ЦМВ инфекция, подтвержденная различными методами, чаще встречалась при гиперэргическом варианте.

Дети с массой тела менее 1000 грамм, с одной стороны напоминали детей с гипоэргическим вариантом, а с другой – с гиперэргическим. Так, у большинства из них отмечены сочетанные формы и кровоизлияния в надпочечники, но в то же время, в 2 раза чаще, чем при варианте А, отмечены изолированные ВЖК и тромбозы.

У глубоконедоношенных детей с сепсисом отмечена такая же тенденция, что и у полновесных: в первые 72 часа жизни клинические проявления инфекционного процесса чаще выявлены при варианте Б сепсиса, чем при А (52,8% и 36,0% соответственно), что свидетельствало об интранатальном инфицировании. У детей с массой тела < 1000 гр. в первые трое суток клинические проявления инфекционного процесса манифестировали у 30,1%, что является наименьшей частотой среди обследованных групп.

Выраженная гипотензия, как в начале, так и в разгар процесса, примерно с одинаковой частотой отмечена у детей всех рассматриваемых групп (от 84,0% до 91,2% в начале и от 76,8% до 81,0% в разгар процесса). При варианте А длительность гипотензии была более продолжительной (13,2±3,7 и 8,9±1,6 суток, соответственно) и для ее коррекции дети требовали более высоких доз инотропных препаратов, как правило, сочетания допамина с добутрексом, то есть у детей данных групп отмечены те же закономерности, что и у более полновесных новорожденных. Максимальная длительность гипотензии (16,6±3,9 суток) отмечена у детей с экстремально низкой массой тела при рождении, хотя они, в подавляющем большинстве, и не требовали высоких доз инотропных препаратов. Нами обнаружена положительная корреляция (r=0,67) межу длительностью гипотензии и низким уровнем АТ-III при гипоэргическом варианте, что согласуется с экспериментальными работами H. Isobe et al. (2002), обнаружившими, что высокий уровень АТ-III предотвращает гипотензию, индуцированную Е.Coli, при сепсисе, и даже снижает смертность при септическом шоке. Как и при гипоэргическом варианте сепсиса у доношенных детей, у глубоконедоношенных гипертензия чаще наблюдалась при варианте А.

Что касается нарушений сердечного ритма, то как видно из таблицы № 18, ситуация у глубоконедоношенных детей отличается от более зрелых новорожденных - в начале процесса во всех группах одинаково встречается, как брадикардия, так и тахикардия. В разгар процесса, также как и у более зрелых детей, брадикардия встречается реже, чем тахикардия. При этом брадикардия встречается у глубоконедоношенных, в разгар процесса достоверно реже (р=0,015), как при А варианте, так и Б варианте сепсиса, чем у более полновесных детей с соответствующими вариантами сепсиса, что вначале нам показалось порадоксальным фактом, но потом мы объяснили это наблюдение низким сосудистым системным сопротивлением и более высоким давлением в легочной артерии у глубоконедоношенных, что часто сопровождается тахикардией (S. Ishihara et al., 1999; А.В. Прахов и соав., 2001). Хотя, необходимо подчеркнуть, что в последние время, тахикардию при сепсисе перестают рассматривать, как однозначно благоприятный признак (гипердинамию), поскольку она может маскировать нарушения сократительной способности миокарда и снижение фракции выброса, что требует дополнительных инструментальных исследований (E. Belcher et al., 2002). Возможно, что тахикардия при двух вариантах сепсиса имеет абсолютно разное клиническое и патогенетическое значение.

Таблица 3. Клинико-лабораторные показатели в динамике сепсиса у глубоконедоношенных новорожденных.

Признак

Первые 72-96 часов жизни Разгар процесса
1000-1500 гр. <1000 гр.
n=23
1000-1500 гр. <1000 гр.
n=23
Вариант А
n=25
Вариант Б
n=21
Вариант А
n=25
Вариант Б
n=21
% детей, имеющих данный признак

Гипотензия (сред. АД≤30 мм.рт.ст.)

84,0

91,2

86,0

80,0

76,8

81,0

Гипертензия (сред. АД≥50 мм.рт.ст.)

40,0

23,8

34,4

48,0

28,6

52,2

Брадикардия (≤ 100 в 1 минуту)

76,0

81,6

81,7

16,0

14,4

17,2

Тахикардия (≥ 180 в минуту)

84,0

91,2

90,3

76,0

86,4

81,7

Олигурия

84,0

91,2

81,7

84,0

81,6

81,7

ОПН

28,0

38,4

51,6

28,0

33,6

64,5

Гипертермия ≥ 37,5°С

32,0

33,6

34,4

68,0

72,0

68,8

Гипертермия ≥ 38,0 °С

20,0

24,0

21,5

24,0

33,6

30,1

Гипотермия ≤ 36,0 °С

32,0

33,6

81,7

88,0

52,8

81,7

В начале процесса олигурия и ОПН встречались у глубоконедоношенных детей чаще, как при гипоэргическом, так и при гиперэргическом вариантах сепсиса, по сравнению с доношенными детьми, хотя достоверные различия обнаружены только при варианте Б (р<0,05). В разгар процесса у доношенных детей при варианте А, как олигурия, так и ОПН, встречаются несколько чаще, чем у детей с массой тела от 1000 до 1500 грамм, хотя различия недостоверны (р>0,05). При варианте Б в разгар отмечается противоположная тенденция – у глубоконедоношенных чаще встречается как олигурия, так и ОПН. Интересно, что ОПН при варианте Б, в разгар процесса у глубоконедоношенных, встречается даже чаще, чем при гипоэргическом, но различия недостоверны (р>0,05).

В целом, расстройства температурного гомеостаза у глубоконедоношенных детей при сепсисе встречались чаще, чем у более зрелых новорожденных. Для них характерна гипотермия, как в начале, так и особенно варианте А в разгар септического процесса что на наш взгляд, свидетельствует как о более выраженных расстройствах микроциркуляции, так и более выраженном дисбалансе между уровнем про- и антивоспалительных цитокинов у глубоконедоношенных новорожденных. Более высокая частота гипотермии при варианте сепсиса А, возможно, свидетельствует не только о нарушении баланса между про- и антивоспалительными цитокинами, но и уменьшении количества рецепторов к ИЛ-1, ИЛ-6 на клетках у этих детей, генетически детерминированного, на что уже мы указывали. Принципиальная возможность такой ситуации в эксперименте при сепсисе доказана L.R. Leon (2002), а Р. Ma et al. (2002) продемонстрировали, что у взрослых, заболевших сепсисом и погибшим от него, имеется выраженный генетический полиморфизм ИЛ-1 и рецепторов к нему. Авторы связывают летальность при сепсисе и восприимчивость к нему с преобладанием определенных аллелей генов.

Глубоконедоношенные дети, как в начале, так и в разгар сепсиса имели выраженные метаболические нарушения (см. таб.№4). Как видно из представленной таблицы, наиболее часто у детей, рассматриваемых групп, отмечены нарушения обмена глюкозы, встречающиеся достоверно чаще, чем у доношенных. При этом закономерности, выявленные нами у доношенных новорожденных при различных вариантах сепсиса, в большинстве, остались аналогичными у детей с массой тела 1000-1500 грамм.

Наиболее часто отмечена гиперкалиемия, встречающаяся гораздо чаще у глубоконедоношенных, чем у доношенных новорожденных с соответствующими вариантами сепсиса. Наиболее часто гиперкалиемия выявлена у детей с массой менее 1000 грамм.

Содержание кальция в динамике септического процесса имело те же закономерности, что и описанные нами у доношенных новорожденных: в начале процесса гипокальцемия характерна для варианта Б, а в разгар – для варианта А. У глубоконедоношенных новорожденных, независимо от варианта сепсиса, гипокальцемия встречается чаще, чем у доношенных. Наиболее часто гипокальцемия встречается у детей со сроком гестации менее 28 недель, как в начале, так и в разгар заболевания.

Гиперосмолярность у глубоконедоношенных отмечена при обоих вариантах сепсиса, но при этом осмолярность была ниже при гиперэргическом варианте сепсиса.

Таблица 4. Биохимические показатели у детей (менее 32 недель гестации).

Признак

Первые 72-96 часов жизни Разгар процесса
1000-1500 гр. <1000 гр.
n=23
1000-1500 гр. <1000 гр.
n=23
Вариант А
n=25
Вариант Б
n=21
Вариант А
n=25
Вариант Б
n=21
% детей, имеющих данный признак

Гипербилирубинемия

48,0 43,2 51,6 84,0‡ 72,0 86,0♠

Повышение активн. трансаминаз

4,0 4,8 0,0 40,0‡ 28,8 30,1

Гипергликемия

56,0†‡ 76,8 73,1 92,0‡ 81,6 81,7♣

Гипогликемия

52,0†‡ 38,4† 43,0 16,0‡ 28,8 21,5

Гипокальциемия

20,0†‡ 52,8 68,8♠♣ 60,0‡ 38,4 34,4♣

Гиперкалиемия

48,0 57,6 68,8♣ 76,0 81,6 81,7

Гипонатриемия

16,0 14,3 13,0 12,0 19,4 30,4♣♠

Гипернатриемия

12,0† 23,8‡ 17,2 16,0 19,4 21,5

Гипопротеинемия

56,0 67,2 68,8 64,0‡ 28,8 47,8♠

Ацидоз метаболический

88,0 91,2 94,6 96,0 96,0 100,0

Осмолярность плазмы

311±1,9‡ 305±2,7 310±2,3 316±1,7‡ 304±2,3 309±2,5

† - р≤0,05 между глубоконедоношенными и доношенными детьми с соответствующими вариантами;
‡ - р≤0,05 между гипоэргическим и гиперэргическим вариантами сепсиса у глубоконедоношенных;
♠ - р≤0,05 между вариантом А сепсиса и детьми с массой тела менее 1000 грамм; ¨
♣ - р≤ 0,05 между гиперэргическим вариантом сепсиса и детьми с массой тела менее 1000 грамм;

У детей со сроком гестации 28-32 недели выявлены характерные лабораторные изменения для различных вариантов сепсиса. Общей чертой клинического анализа крови при варианте А была панцитопения. Анемия отмечена у 45,2% детей уже в первые сутки жизни, носила гипорегенераторный характер. Уровень гемоглобина был обычно низкий (ниже 110 г/л). Лейкопения имела место у 83,9% на 1 неделе жизни, а у 32% сохранялась и на 3 неделе. В разгар процесса у 77% детей выявлена лимфопения, у 64% - моноцитопения. Эозинопения на 2 неделе зарегистрирована у 95% больных.

В группе с вариантом Б также наблюдалась анемия, но уровень эритроцитов и гемоглобина был выше. Моноцитопении и эозинопении не отмечено ни на одном сроке обследования. Характерным был лейкоцитоз с нейтрофилезом и регенеративным сдвигом, у части больных - лейкемоидная реакция. При этом у глубоконедоношенных детей выявлено большее количество лейкоцитов, чем у более полновесных детей. У всех детей имел место абсолютный моноцитоз и у 90% - эозинофилия.

Гемостазиограмма новорожденных со сроком гестации менее 32 недель, сохраняя характерные черты, присущие вариантам сепсиса (при «А»- варианте – выраженная коагулопатия и тромбоцитопения потребления, а при «Б» варианте – гиперкоагуляция и гиперагрегация, с выраженной гиперпродукцией факторов свертывания и антикоагулянтов), все-таки имела существенные особенности. Так, все дети отличались исключительно широким диапазоном колебаний отдельных параметров в динамике септического процесса. У большинства детей имели место как кризы гипокоагуляции, так и гиперкоагуляции (в 2 раза чаще, чем у доношенных) в период разгара. При анализе гемостазиограмм, впоследствии умерших детей, показано, что даже на высоте гиперкоагуляционного криза, у них отсутствуют компенсаторные изменения в тромбоцитарном гемостазе–отмечается гиперагрегация, без дезагрегации тромбоцитов. Ситуация, на наш взгляд, очень опасная, т.к. у всех этих детей имелись ВЖК, диагностированные по УЗИ головного мозга, и в последующем подтвержденные на аутопсии. Можно предположить, что ВЖК у части детей, особенно при гиперагрегации тромбоцитов, чаще отмеченной при сверхкомпенсированном варианте, связаны с ишемически-тромботическим механизмом, что требует учета при проведении терапии.

Гемостазиограмма новорожденных с массой тела менее 1000 грамм при рождения имела ряд отличительных особенностей. В начале септического процесса у новорожденных данной группы гемостазиограмма напоминала изменения, выявленные у новорожденных с декомпенсированным вариантом ДВС-синдрома: выраженная гиперкоагуляция (по АЧТВ), достаточно высокий уровень некоторых прокоагулянтов (Y, YIII, XI, XII) и антикоагулянтов (АТ-III, α2-МГ, С1-ИН), свидетельствующие об активации всех протеолитических систем плазмы. Одновременно у детей данной группы отмечалось удлинение ПТВ, коррелирующие (r=0,01) с низким содержанием витамин К-зависимых про- и антикоагулянтов. Агрегационная активность тромбоцитов на адреналин достоверно отличалась, от отмеченной у новорожденных с массой тела 1000-1500 гр. группы А (была более высокой), так и от новорожденных группы Б (была более низкой). Дети характеризовались ранней дезагрегаций тромбоцитов, более чем в 70,0% случаев. У больных, погибших в последствии, дезагрегация тромбоцитов встречалась в 3 раза чаще.

В разгар процесса гемостазиологическая ситуация резко менялась: хотя у детей данной группы и отмечены «кризы» гиперкоагуляции, причем достаточно более выраженные, чем у новорожденных со сверхкомпенсированным вариантом сепсиса, для них более характерна гипокоагуляционная и гипоагрегационная направленность гемостаза. Оперированных дети данной группы имели характерные для оперированных профили гемостаза с типичными кризами гипокоагуляции, доходившими до 750 секунд АЧТВ. В послеоперационном периоде агрегация тромбоцитов на адреналин носила исключительно высокий характер, что, возможно, явилось причиной тромбоза у одного ребенка рассматриваемой группы и непосредственной причиной смерти.

Анализ иммунологического статуса детей данной группы, независимо от варианта течения сепсиса, низкий уровень IgG, особенно у детей с массой тела менее 1000 грамм. Отмечен значительно повышенный исходно и особенно резко возрастающий в динамике (до 2,1 г/л) уровень IgМ и, что обращает на себя внимание, существенно повышенный уровень IgA. Содержание ЦИК было повышенным у детей с Б вариантом.

В гормональном профиле выявлены особенности, характерные для вариантов сепсиса.

При лечении сохранялись такие же тенденции как у доношенных: при гипоэргическом варианте длительность антибактериальной терапии, в среднем, дольше и они требуют большего количества курсов. Максимальная длительность антибактериальной терапии, как впрочем, и всего остального лечения, отмечена у детей с массой тела менее 1000 грамм.

По мере стихания инфекционного процесса, как и у более зрелых детей, на первый план выступали неврологические нарушения и поражение легких (см.таблицу № 5).

Как видно из представленной таблицы, все глубоконедоношенные дети, независимо от варианта сепсиса, имели признаки энцефалопатии. Ведущим синдромами при выписке из ДГБ №1 были: (см. таблицу № 5). Степень поражения ЦНС определялась как тяжелая у 70,0% детей с вариантом А и у 62,5% глубоконедоношенных варианта Б. Все дети с экстремально низкой массой тела при рождении имели тяжелую степень поражения ЦНС.

При анализе заболеваемости, выживших от сепсиса детей, обращает на себя внимание высокая частота развития хронических неспецифических заболеваний легких во всех группах.

Средний койко-день у выживших детей при варианте А, в среднем, составил 86,7 суток, при Б варианте - 89,3 суток. Выжившие дети с массой менее 1000 грамм находились в ДГБ№1 92,3 суток, что является максимальной продолжительностью среди обследованных групп.

Таблица 5. Общая характеристика групп глубоконедоношенных детей , перенесших инфекционно- септический процесс в неонатальном периоде.

Показатель Масса тела 1000-1500 грамм Масса тела менее 1000 гр.
n=23
Вариант А
n=25
Вариант Б
n=21
Средняя длительность ИВЛ (сут) 24,7 16,8 35,6
Средняя длительность инфузионной терапии (сут) 29,6 24,8 38,7
Оперативные вмешательства (%) 40,0 33,3 27,3
БЛД (%) 20,0 31,3 66,6
ЦНС при выписке (%) Синдром гипервозбудимости 20,0 18,7 22,2
Синдром угнетения 50,0 56,3 55,5
Судорожный 10,0 12,5 11,1
Гипертензионно-гидроцефальный 30,0 25,2 33,3
Средняя длительность пребывания в реанимации (сут) 39,7 37,4 45,2
Средняя длител. пребывания в стац. (выжившие) (сут) 86,7 89,3 92,3
Средняя длител. пребывания в стацион. (умершие) (сут) 7,9 5,4 6,8
Летальность (%) 60,0 23,8 68,8

Летальность при гипоэргическом варианте сепсиса в 3 раза выше, чем при гиперэргическом. Максимальная летальность (68,8%) - у детей с массой менее 1000 гр. при рождении (см. табл. №20). Расхождение клинического и патологоанатомического диагноза по нозологическому признаку отмечено у 4 детей с вариантом А, у 1 - с Б вариантом и у 2 новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Анализируя причины расхождения диагнозов у умерших больных, нам представляется, что патологоанатомы, как и клиницисты, должны помнить, что такая же ситуация была и 50 лет назад, побудившая академика М.С. Маслова в 1960 указать, что « не всегда налицо и патологоанатомические данные для подтверждения диагноза сепсиса. Во многих случаях очевидной картины сепсиса на секции не наблюдается, и только посмертный посев из крови и из органов заставляет патологоанатома согласится с клиницистами и с их диагнозом». К этим словам можно добавить, на наш взгляд, только одно хорошо известное положение – посмертного посева из крови или органов при сепсисе, может и не быть, что ни в коем случае не должно исключать этот диагноз. Так, в экспериментальной работе, результаты которой приводятся в журнале «Врач» (1885) профессор Fador показал, что после введения в кровь животным бактерий и развитии у них клиники сепсиса, иногда посмертно и прижизнино не удается получить положительного высева, как из крови, так и из органов. За 117 лет, прошедших с этого наблюдения, опубликованы результаты многочисленных исследований, как клинических, так и экспериментальных, подтверждающих эти факты.

Заключение: У детей со сроком гестации 28-32 недели, также как и у более зрелых новорожденных, сепсис имеет 2 клинико-лабораторных варианта, сохраняющих основные черты гипоэргического и гиперэргического вариантов, однако имеются некоторые различия в гемостазиологических паттернах, параметрах красной крови и степени тяжести метаболических расстройств. Чаще диагностирован септический шок и только при гипоэргическом варианте имели место кровоизлияния в надпочечники. Сепсис у детей со сроком гестации менее 28 недель не имеет выраженных различий по вариантам.

Размещена 22.09.2005г.


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!