www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Для клиентов Крылатского компьютерная помощь перово на проспекте мира.

Особенности ДВС-синдрома при различных формах тяжелой перинатальной патологии.

Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов , Н.Н. Шабалова

Военно-медицинская академия,
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Peculiarities of DIC-syndrom in different forms of serious perinatal pathology.

Shabalov N.P., Ivanov D.O., Shabalova N.N.

214 newborn with serious perinatal pathology (posthipoxic syndrome, sepsis, surgical intervention and etc.) were examined in progress, according to 27 parameters wich were including coagulative, trombocitic, anticoagulative and fibrinolitic parts of hemostasis system. It was proved, that neonatal DIC-syndrom had different hemostasiological patterens, which were connected with the genesis: sepsis, surgical intervention or posthipoxic syndrome. Clear periods of DIC-syndrom are often absent with newborns. DIC-syndrom with neonatal sepsis has 2 different patterns (supercompensated and decompensated). The manifestation of trombo-hemorrahagic disoders and their character depend on the genesis of DIC-syndrom (an infections process and hyperbilirubinemia are provide the appearance of hemorrahagic syndrom).

Keywords: Hemostsis, DIC-syndrom, pneumonia, SIRS (systemic inflammatory response syndrome), "hypoergic", "hyperergic" variants neonatal sepsis, hipoxia.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) – одна из причин высокой летальности при тяжелых формах неонатальной патологии различной этиологии [3, 5, 7, 12]. Роды и ранний постнатальный период жизни представляет собой уникальное сочетание экстремальных воздействий (родового стресса: болевого, травматического, холодового, оксидантного, антигенного), являющихся сами по себе факторами риска развития ДВС. Кроме того, необходимость обеспечения тромбоза пупочных сосудов, то есть активации системы гемостаза с одной стороны, и поддержание жидкого состояния крови в условиях перестройки гемодинамики, микроциркуляции в отдельных регионах, характерного для первых дней внутриутробной жизни повышенного разрушения эритроцитов, лимфоцитов и нейтрофилов, вызывают определенную напряженность гемостатических механизмов.

Этиология и триггерные механизмы неонатального ДВС хорошо известны: тяжелая гипоксия, травма, шок любой этиологии, генерализованные инфекции, оперативное вмешательство, однако, конкретный вклад каждого из них в патогенез, особенности течения, гемостазиологическую характеристику ДВС при различных формах неонатальной патологии не изучен. Не достаточно ясна роль, исходной реактивности, асептической операционной травмы, вида возбудителя (в случае септического ДВС) в гемостазиологической и клинической характеристиках данного синдрома, в его прогнозе.

Наши многолетние наблюдения [5 - 10] за больными отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (детская городская больница №1 Санкт-Петербурга) подтвердили точку зрения, что ДВС-синдром чаще встречается, чем диагностируется, а также наличие различий в частоте манифестации и характере клинических проявлений тромбо-геморрагического синдрома при ДВС различного генеза [5,7,9]. Это послужило основанием для изучения гемостазиологических особенностей ДВС-синдрома различной этиологии. Ранее нами были выделены 2 различных паттерна ДВС-синдрома при сепсисе: «декомпенсированный» и «сверхкомпенсированный» [8], а затем сформулировано представление о «гипоэргическом» и «гиперэргическом» вариантах неонатального сепсиса [9].

Целью данной работы явилось изучение особенностей клинической и гемостазиологической характеристик ДВС-синдрома при тяжелом постгипоксическом синдроме, осложнении его пневмонией, сепсисе и обширной полостной операции, связанной с пороками развития желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы. Обследовано в динамике 6 групп детей (всего 214 новорожденных) с тяжелой неонатальной патологией (137 доношенных и 80 недоношенных со сроком гестации 32 - 36 недель). Контролем служила группа здоровых доношенных новорожденных 5 – 6-х суток жизни.

I группа - здоровые доношенные дети 5-6 суток жизни - 49 детей; II группа - перенесшие тяжелую интранатальную асфиксию – 40 новорожденных; III группа -новорожденные с тяжелым постгипоксическим синдромом, осложненным пневмонией - 32 ребенка; IV группа -новорожденные, подвергнутые полостной операции в связи с пороками развития желудочно-кишечного тракта – 35 детей; V группа- новорожденные с сепсисом («А» - гипоэргический вариант – 33 ребенка и «Б» – гиперэргический вариант -35 детей); VI группа – дети с гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) – 39 детей.

Анализ гемостаза произведен на основе данных об уровне в плазме крови 10-ти прокоагулятов (I, II, Y, YII, YIII, IX, X, XI, XII, XIII факторов); общекоагуляционных тестов: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ), тромбинового времени (ТВ); концентрации в плазме крови 5-ти ингибиторов серин-протеиназ: антитромбина-III (АТ-III), α1-антитрипсина (α1-АТ), протеина С (Prot.C), α2 макроглобулина (α2-МГ), С1-ингибитора (С1-ИН); уровней в плазме фибронектина (ФН), фактора Виллебранда (ФВ), высокомолекулярного кининогена (ВМК); плазминогена (ПГ), а также продуктов деградации фибрина (ПДФ). Все исследования гемостаза выполнены с помощью реагентов фирмы Behring (Германия). Динамику агрегации тромбоцитов на адреналин и АДФ оценивали с помощью агрегометра (THROMLITE 1006).

Статистическая обработка проведена с помощью t-критерия Стьюдента, непараметрических методов Фишера и Колмогорова. В ряде случаев вычисляли коэффициент корреляции.

Результаты. Диагноз ДВС-синдром установлен у 128 из 214 обследованных новорожденных. Клиническими критериями диагноза ДВС-синдром являлось тяжелое течение основного заболевания у новорожденного из группы риска (то есть ситуационная оценка [4]), сопровождавшееся полиорганной недостаточностью: в разной комбинации расстройствами функции центральной нервной системы, легких, почек, печени, системной гемодинамики, а также часто клиникой тромбозов и геморрагий. Гемостазиологическими критериями ДВС-синдрома были: гипер- и гипокоагуляционные сдвиги тестов АЧТВ, ПТВ, потребление прокоагулянтов, антитромбина III, плазминогена, высокомолекулярного кининогена, повышение уровня ПДФ, тромбоцитопения с нарушением агрегационной активности тромбоцитов.

Частота ДВС при различных формах тяжелой перинатальной патологии представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, ДВС-синдром всегда имеет место при сепсисе. Гемостазиологически он выявляется у всех детей, перенесших полостные операции по поводу атрезий желудочно-кишечного тракта с длительным наркозом. ДВС развивается у 1/3 детей с тяжелой интранатальной асфиксией и постгипоксическим синдромом. Частота манифестации геморрагических проявлений при ДВС зависит от его генеза.

Таблица 1. Частота ДВС и манифестации геморрагического синдрома при различных формах неонатальной патологии.

Формы неонатальной. патологии Число обследованных больных (n) Процент детей с ДВС без клиники геморрагического синдрома Процент детей с ДВС с клиникой геморрагического синдрома
Тяжелый постгипоксический синдром (группа II) 40 33,0 11,1
Тяжелый постгипоксический синдром, осложненный пневмонией (группа III) 32 28,10 21,9
Оперированные (группа IV) 35 100 68,8
Сепсис А (группа V А) 33 100,0 56,5
Сепсис Б (группа V Б) 35 100,0 73,7
ГБН (группа VI) 39 7,7 7,7

Тяжелая гипоксия. Гемостазиологические характеристика ДВС-синдрома при тяжелой асфиксии и гипоксии, осложненной пневмонией в раннем неонатальном периоде представлены в таблице 2. Данные таблицы подтверждают правильность оценки состояния гемостаза у детей с тяжелой гипоксией (группа II) как ДВС-синдрома: наличие коагулопатии потребления, судя по увеличению времени АЧТВ, ПТВ, ТВ, снижению уровня IX ф, АТ-III, ПГ, ВМК, ФГ, тромбоцитопении, повышению содержания ПДФ, т.е. признаков активации коагуляции и фибринолиза.

Таблица 2. Параметры гемостаза у новорожденных с тяжелым постгипоксическим синдромом, осложненным и неосложненным пневмонией.

Группа I. Здоровые дети
n = 49
II. Тяжелый постгипоксический синдром с ДВС.
n = 13
III. Постгипоксический синдром,осложненный пневмонией и ДВС.
n = 9
Параметры 5-6 дни Стадия разгара Стадия улучшения Фаза гиперкоагуляции Фаза гипокоагуляции Улучшение.
АЧТВ (сек.) 51,6 ± 0,2 125,4±7,2* 55,9±4,6 39,9±1,2* 173,2±5,6* 59,9±3,2
ПТВ (сек.) 16,8 ± 2,5 25,8±2,1* 14,4±1,6 15,6±1,4* 35,8±2,9* 14,4±2,1
ТВ (сек). 17,2 ± 1,2 21,3±2,0* 19,9±1,8 19,2±2,2* 27,9±3,1* 19,8±2,0
ФГ (г/л) 2,0 ± 0,05 1,2±0,2* 3,85±0,8* 2,1±0,4 1,3±0,3* 3,3±0,6*
YII ф (%) 67,6± 1,3 74,3±3,1* 86,5±6,2* 78,3±2,8 71,6±2,5 84,2±3,1
YIII ф (%) 81,0 ± 1,1 107,1±3,5* 132,3±4,9* 98,2±4,5* 99,8±5,7* 127,2±7,5
IХ ф (%) 85,4 ± 1,6 71,3±2,5* 85,6±5,3 78,8±2,2 71,9±2,1 103,8±4,3
Х ф (%) 60,3 ± 2,2 73,2±4,6* 94,3±4,3* 89,9±2,6* 82,9±2,3* 89,3±3,5*
ФВ (%) 121,8± 15,2 616,2±11,3* 168,2±28,6* 229,6±13,7* 241,6±12,1* 231,1±11,2*
ПГ (мкг/л) 45,0 ± 3,0 39,1±3,7 71,3±4,4* 42,6±4,3 37,0±2,1* 63,8±3,8*
ПДФ (мкг/л) 5,2± 0,6 14,0±2,7* 7,0±1,0 23,5±2,1* 22,1±2,4* 7,4±2,1
ФН (г/л) 0,16 ± 0,01 0,2±0,045 0,21±0,04* 0,08±0,01* 0,1±0,01* 0,15±0,01
АТ-III (г/л) 0,17± 0,02 0,08±0,03* 0,18±0,02 0,1±0,01* 0,12±0,01* 0,2±0,03
α1-АТ (г/л) 1,8 ± 0,02 2,05±0,21 3,7±0,19* 2,0±0,13 2,59±0,24* 2,43±0,21*
ВМК (%) 100,8 ±1,1 62,6±3,6* 89,4±3,7 73,5±2,1* 61,2±4,5* 94,2±3,5
Тромбоциты (тыс. x 109) 245,0 ± 30,0 98,3±12,1* 233,3±23,5 94,1±14,5* 101,6*±8,9* 198,9±16,1
Агрегация на адреналин (%).
Минуты 2 12,7 ±2,5 32,3±2,1* 11,2±2,3 19,9±1,9* 19,9±1,9* 27,9±2,3*
5 20,9 ± 3,4 40,1±2,2* 13,9±2,9* 27,9±3,7* 27,9±3,7* 21,0±1,2
8 25,2 ± 3,3 40,5±2,6* 22,0±1,6 29,2±4,1 29,2±4,1 23,8±1,9
10 28,7 ± 3,2 45,5±2,5* 23,2±2,5 31,8±2,5 31,8±2,5 23,8±2,8

Примечание: * - статистически значимые различия в сравнении с группой здоровых детей по t –критерию Стъюдента (р < 0,05)

Особенностью ДВС при постгипоксическом синдроме является значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов на адреналин, что возможно является механизмом компенсации в системе гемостаза, и исключительно высокий уровень ФВ - маркера повреждения сосудистой стенки. Улучшение клинического состояния сопровождалось сдвигом в коагуляционном звене в сторону нормализации параметров коагуляции. В 3,6 раза снижалось содержание ФВ. Одновременно отмечено значительное возрастание концентрации ФГ, VIIIф, Хф, ВМК, α1-антитрипсина и торможение фибринолиза. Функциональная активность тромбоцитов на адреналин снижалась, оставаясь все же выше нормы.

Несмотря на значительные изменения в гемостазиограмме, эффективность проводимой терапии позволила всем детям выжить. Однако, необходимо отметить высокий процент тяжелых или средней тяжести неврологических расстройств у этих детей в раннем восстановительном периоде (85%).

ДВС-синдром в группе детей с гипоксией, осложненной пневмонией (группа III) манифестировал геморрагическими расстройствами у 7 из 9 детей: все эти дети имели сосудисто-тромбоцитарный тип кровоточивости, у 2-х - в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК). Анализ гемостаза в динамике ДВС-синдрома, осложнившего постгипоксический синдром у детей III-группы, показал волнообразный характер коагулограммы с наличием четких сдвигов в сторону гипо- и гиперкоагуляции, что позволило представить данные в соответствии с фазой коагуляционного процесса (в группе II - без пневмонии в разгар ДВС четким был сдвиг лишь в гипокоагуляционном направлении), однако, степень его выраженности в группе II была меньшей, чем в группе III. Агрегационная активность тромбоцитов в целом в группе III характеризовалась гиперагрегацией, что придавало некоторые черты сходства с группой II. В фазе гипокоагуляции все общекоагулогические тесты были значительно удлинены и достоверно снижен уровень ПГ. У детей группы III отмечена положительная корреляция между ПГ и XIIIф (r=0,78), а также ПГ - ФГ и ПГ - ФН (r=0,80 и 0,72 соответственно). В фазу гиперкоагуляции (по АЧТВ и ПТВ) имел место относительно высокий уровень прокоагулянтов. В течение всего периода разгара отмечалось высокое содержание ПДФ. Улучшение состояния сопровождалось (аналогично группе II) достоверным увеличением по сравнению с нормой концентрации ФГ, VIIIф, ВМК и α1-АТ.

Параметры гемостаза у детей, оперированных в неонатальный период в связи с пороками развития (без инфекционных осложнений) представлены в таблице 3 (группа IV). Анализ гемостаза свидетельствует о ДВС с коагулопатией потребления (при высоком уровене VIIIф), тромбоцитопенией потребления, дефицитом ФН, АТ-III и повышенным содержанием ПДФ. У 66% новорожденных, подвергнутых оперативному вмешательству, отмечены геморрагические расстройства. Они чаще носили гематомный характер, т.е. 70% геморрагий были обусловлены коагуляционными расстройствами, что согласуется с показателями гемостаза. АЧТВ было удлинено в 5 раз по сравнению с контролем, а ПТВ – в 2 раза. Отличительным признаком гемостаза в данной группе является значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов, особенно выраженная на высоте гипокоагуляции, что позволило нам расценить гиперагрегацию как механизм адаптации в системе гемостаза. Однако, это же обстоятельство, вероятно, послужило основанием для посткатетеризационного тромбофлебита у 2-х больных данной группы

Особенностью течения послеоперационного ДВС было практическое отсутствие фазы гиперкоагуляции. Очевидно, она была кратковременной и имела место еще на операционном столе. У ребенка с перфорацией стенки желудка гиперкоагуляционная фаза отмечена до операции. После гипокоагуляционного криза следовало значительное повышение VIIIф, ФН, ПГ, а также нарастание концентрации антикоагулянтов, свидетельствущее о текущем асептическом воспалительном процессе. Повышение ФВ было незначительным, а содержание тромбоцитов на нижней границе нормы было стойким.

Все дети с неонатальным сепсисом имели клинические и гемостазиологические признаки ДВС-синдрома, однако, они были различными при гипоэргическим и гиперэргическом вариантах [8,9] (таблица 3).

У 92,9% детей с гипоэргическим вариантом сепсиса (группа V «А» вариант) в разгар ДВС отсутствовали кризы гиперкоагуляции, т.е. укорочение времени АЧТВ и ПТВ. Данные, представленные в таблице 3, свидетельствуют об общей гипокоагуляционной направленности гемостаза. Длительность этого периода составляла от 5 до 21 суток (у погибших детей – в течение всего срока наблюдения). По содержанию большинства прокоагулянтов, АТ-III, a2-МГ, уровню ПГ и ВМК гипоэргический вариант («А») характеризовался низкими их концентрациями, то есть их потреблением в ходе коагуляции и фибринолиза при неадекватном синезе, чем этот вариант достоверно отличался от гиперэргического варианта («Б»). Маркером варианта «А» явился низкий уровень VIIIф, который при всех других исследованных вариантах ДВС оказался высоким, в том числе и при сепсисе «Б». Тромбоциты характеризовались низкой агрегационной активностью на адреналин.

У 100% больных имело место повышение α1-АТ, С1-ингибитора (в 2 раза выше, чем при варианте «Б»), фактора Виллебранда, что, на наш взгляд, отражает более высокий уровень протеолитической активности плазмы, повреждения эндотелия и повышенной проницаемости сосудистой стенки при данном варианте септического ДВС. Это коррелирует с более высокой и длительной (до 2-х недель) при варианте «А» гипотензией, требовавшей постоянной инотропной поддержки. Систолическое АД при варианте «А» составляло в среднем 35±4 мм рт ст, а при варианте «Б»- 50,0±7,0, при этом, период гипотензии был коротким (2 - 3 дня).

Таблица 3. Параметры гемостаза у детей, оперированных в неонатальный период в связи с пороками развития и с двумя вариантами сепсиса (гипоэргического – А и гиперэргического – Б).

Параметры IV группа
Оперированные.
V группа
Сепсис.
Криз гипокоагуляции.
(n = 35)
Период стабилизации.
(n = 26)
Группа «А» (разгар инфекционного процесса).
(n =33)
Группа «Б» (разгар инфекционного процесса).
(n =35)
Улучшение.
(n =30)
АЧТВ (сек.). 264,9±20,7* 42,2±5,3 281,0±54,0* 29,4±6,4* 44,2±3,4
ПТВ (сек.). 33,5± 2,7* 15,9±0,9 28,4±3,3 15,2±0,7* 13,0±0,3
ТВ (сек). 26,5± 2,1* 19,1±0,4 24,4±1,5* 19,4±1,3* 19,9±0,8
ФГ (г/л). 1,2±0,2* 3,1±0,2* 1,0±0,2* 3,0±0,2* 2,8±0,3*
Y ф (%). - - 53,3±4,8* 88,3±6,4* 89,6±6,4
YII ф (%). 64,5±3,3 75,3±4,0* 59,5±5,4* 87,2±2,6* 76,2±3,7
YIII ф (%). 102,0±8,3* 110,0±15,5* 63,0±5,5* 137,1±15,1* 116,5±15,1*
IХ ф (%). 69,2±2,9* 77,4±5,0 62,7±2,5* 100,3±6,5* 80,2±5,4
Х ф (%). 83,3±4,5* 66,9±2,5 59,0±5,4 94,1±3,5* 85,0±3,9*
ФВ (%). 241,0±21,8* 186,0±27,2 309,0±27,5* 336,1±27,2 84,0±9,0
ПГ (мкг/л). 34,3±1,8* 62,7±8,7 32,0±5,5* 67,9±4,8* 69,8±10,3
ПДФ (мкг/л). 39,7±10,2* 10,2±4,0* 31,0±5,8* 5,7±1,1 11,6±2,9*
ФН (г/л). 0,13±0,01* 0,29±0,0*4 0,12±0,01* 0,26±0,02* 0,29±0,01*
АТ-III (г/л). 0,09±0,01* 0,30±0,02* 0,08±0,01* 0,24±0,01 0,27±0,01*
α1-АТ (г/л). 3,3 ±0,3* 2,3 ±0,3* 2,94±0,19* 2,3±0,26* 2,40±0,29
α2-МГ (г/л). - - 1,50±0,17 2,32±0,29 3,4±0,06*
С1-ИН (г/л) - - 0,62±0,12* 0,31±0,09* 0,28±0,09
ВМК (%). - - 53,0±4,0* 65,1±7,4* 94,8±7,1
Тром. (тыс. х 109) 135,0±11,5* 254,3±12,6 79,0±5,7* 120,0±8,2* 340,0±31,1
Агрегация тромбоцитов на адреналин (%).
минуты 2 31,7±5,0* 16,8±4,2 4,15±1,5* 6,6±0,9* 14,6±2,6
5 47,7±11,4* 22,2±5,1 6,8±2,1* 13,9±1,2* 24,6±4,6
8 59,2±8,2* 25,5±5,3 11,4±2,4* 18,6±1,7 29,0±4,8
10 47,8±14,0* 27,8±5,3 9,9±1,7* 22,3±2,3 31,0±5,7

Примечание: * - статистически значимые различия в сравнении с группой здоровых детей по t –критерию Стъюдента (р < 0,05)

При гиперэргическом варианте (группа V- «Б» вариант) кризы гиперкоагуляции имели место у 100% больных, при этом их длительность составляла от 5 до 30 дней, то есть имела место общая гиперкоагуляционная направленность гемостаза. В то же время, и у данной группы детей в динамике ДВС-синдрома отмечены эпизоды гипокоагуляции (у 85,6% лишь однократно), которые, как правило, совпадали с появлением новых очагов инфекции. Одновременно с этим снижалась агрегационная активность тромбоцитов на адреналин. Разница величины АЧТВ и ПТВ по сравнению с нормой составляла соответственно 144,8 сек и 27,5 сек, что в 2 раза ниже, чем в группе «А». Агрегация на адреналин была ниже, чем в норме, но более высокой, чем при варианте «А». Обращает на себя внимание высокое (даже по сравнению со здоровыми) содержание ФГ, VIIIф и антикоагулянтов, несмотря на активно текущий ДВС-синдром. Особенностью гемостаза при гиперэргическом варианте сепсиса было повышенное содержание ПГ, расцененное как торможение фибринолиза.

Так как в обеих группах септических детей были новорожденные, подвергнутые полостным операциям в связи с пороками развития или язвенно-некротическим, мы проанализировали коагуляционные тесты в этих подгруппах раздельно. Как и следовало ожидать, на основании наших наблюдений о постоперационном ДВС (группа 4), оперативное вмешательство на фоне сепсиса сопровождалось удлинением АЧТВ в группе «Б» в среднем на 24%, а ПТВ – на 70%, то есть гипокоагуляция менее отразилась на внутреннем пути активации свертывания.

Что касается группы «А», то и в данном варианте в раннем послеоперационном периоде увеличивалось время свертывания по сравнению с исходным (у части детей - в 3 - 3,5 раза), однако общая гипокоагуляционная направленность гемостаза не всегда позволяла оценить степень сдвига, вызванного самой операцией.

При ДВС, развившемся на фоне ГБН (VI группа), всегда манифестировался геморрагический синдром с признаками расстройств всех звеньев гемостаза. Особенностью гемостазиограммы являлась гипоагрегация тромбоцитов на все виды использованных агрегантов (АДФ, ристоцитин, адреналин).

Обсуждение. Повышенная чувствительность новорожденных ко всем факторам, инициирующим ДВС, связана, прежде всего, с физиологическими особенностями системы гемостаза новорожденного, в частности, низкой способностью мононуклеарных фагоцитов очищать кровь от продуктов свертывания; незрелостью печени, неспособной обеспечить адекватный компенсаторный синтез про- и антикоагулянтов. С другой стороны, сложность трактовки гемостазиологических тестов у новорожденного в значительной степени связана с их лабильностью в первые дни жизни. Наши исследования особенностей гемостаза здоровых новорожденных в динамике 1-й недели жизни привели к заключению, что высокая лабильность параметров коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза при относительной стабильности ключевого фактора протеолитического каскада Хф и отсутствии клиники тромбозов и геморрагий отражает процессы адаптации к переходным состояниям гемодинамики, дыхания, кроветворения, обмена и другим [6, 10]. Однако это же обстоятельство и предрасполагает к повышенной склонности новорожденных, особенно больных детей к тромбо - геморрагическим расстройствам.

Подробный анализ значимости неблагоприятных факторов анте- и интранатального периодов жизни в развитии внутриутробной гипоксии, гипотрофии, пороков развития, сепсиса изложены нами ранее [11]. Изучение механизма развития ДВС при указанных состояниях и отражение этого в клинике и гемостазиограмме представляет самостоятельное значение, так как может позволить оптимизировать терапию и оценить прогноз.

ДВС - компонент системного воспалительного ответа синдрома (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) как инфекционной, так и неинфекционной природы [1,2,14,15]. Так как белки коагуляционного каскада и антикоагулянты являются одновременно белками острой фазы, то оценка их концентрации в плазме при различных по генезу ДВС должна учитывать это обстоятельство. Экзо- и эндогенные индукторы гиперпродукции провоспалительных цитокинов, активации каскадных систем плазмы (протеолитический взрыв) и системного повреждения эндотелия сосудов являются ведущими механизмами ДВС любого генеза, однако спектр медиаторов воспаления и их количественная характеристика, по-видимому отличаются при разных заболеваниях.

Рисунок 1. На рисунке 1 представлены ведущие факторы развития ДВС при разных формах неонатальной патологии. Как явствует из гистограммы, в группах II и III ДВС индуцирован сочетанием тяжелой асфиксии и травмирующих факторов в родах.

Триггерными механизмами ДВС (таблица 4) при тяжелой интранатальной гипоксии (II и III группы) явился тяжелый постгипоксический синдром с дыхательной недостаточностью, гемодинамическими расстройствами, ацидозом и гипербилирубинемией. Особенность гемостазиограммы у детей данных групп определяется, на наш взгляд, прежде всего повреждением сосудистой стенки и мембран клеток крови вследствие тяжелого ацидоза, о чем свидетельствует в 5,5 раза более высокая концентрация ФВ и гемодинамические расстройства. Безусловно, «отсутствие» фазы гиперкоагуляции (по - видимому, имевшей место в родах) указывает на низкие резервы белковосинтетической функции печени у данных детей, что легко объяснить наличием хронической внутриутробной гипоксии у 1/3 детей и гестозом у матери. Улучшение клинического состояния детей сопровождалось возрастанием содержания ФГ, VIIIф, ВМК, ПГ и α1-антитрипсина, достоверно превышающим их уровень у здоровых. Эти острофазовые полифункциональные белки свидетельствуют, на наш взгляд, о восстановительных процессах после перенесенной тяжелой асфиксии, а высокое содержание Хф - о сохранении напряженности в системе гемостаза.

Дети III группы в стадии разгара имели ряд сходных черт с группой II в тромбоцитарном звене гемостаза и сходных черт с группой V - септической в коагуляционном звене гемостаза (в фазе гипокоагуляции – с вариантом «А», а в фазе гиперкоагуляции – с вариантом «Б»). Это обстоятельство подтверждает различный вклад гипоксического и инфекционного факторов в характер ДВС-синдрома. Инфекционный фактор придает и клинической, и гемостазиологической картине волнообразный характер с отклонениями в сторону гипо- и/или гиперкоагуляции.

Таблица 4. Триггерные механизмы неонатального ДВС-синдрома различного генеза.

Признак Группы
II группа
(процент детей, имевших данный признак)
III группа
(процент детей, имевших данный признак)
IV группа
(процент детей, имевших данный признак)
V группа
(процент детей, имевших данный признак)
ДН II-III степени 100 100 38,5 79,1
Гемодинамическая нарушения 100 44,4 38,5 69,7
Полицитемия 16,6 33,3 16,5 16,6
Тяжелая анемия 50,0 44,4 55,0 45,6
Гипергликемия 16,6 11,1 16,6 29,0
Гипербилирубинемия 100 55,5 16,5 58,3
Повышение трансаминаз 50,0 33,3 22,0 58,3
Ацидоз 100 44,4 37,5 58,3
Летальность -0 11,1 27,5 36,9

Причиной развития ДВС у оперированных, является сама операция, производимая у 1/3 детей на фоне родовой травмы. В раннем послеоперационном периоде существенную роль играют гемодинамические нарушения, дыхательная недостаточность, анемия и ацидоз (таблица 4). Обращает на себя внимание тот факт, что гипокоагуляционный криз выявляемый у всех детей, перенесших полостные операции и отмечаемый в первые 4 дня после вмешательства, при отсутствии дополнительных, отягощающих факторов (например, повторной операции или инфекции) не повторялся. Эта непродолжительность криза и способность к самокомпенсации в системе гемостаза указывает на наличие пластических и энергетических резервов вследствие менее тяжелого антенатального страдания и инфекционных компонентов (т.е. имел место асептический SIRS), что было отличительным признаком послеоперационного ДВС-синдрома от ДВС другого генеза ( в сравнении с группами II, III, V- А-вариант), при которых имел место волнообразный характер большинства параметров гемостаза в динамике и повторные кризы гипокоагуляции.

Сепсис является самой частой причиной ДВС в неонатальном периоде, но как показали наши данные [8,9], паттерн ДВС при гипоэргическом («А») и гиперэргическом вариантах («Б») различен, что мы связываем как с видом возбудителя, так и с особенностями исходной реактивности, отражающей степень антенатального стродания. При неонатальном сепсисе все, указанные в таблице 5 факторы (за исключением полицитемии) вносят свой вклад в характер ДВС–синдрома. Особенностью метаболических расстройств при ДВС-синдроме септического генеза является длительная гипергликемия у 1/3 детей, свидетельствующая о нарушении усвоения глюкозы и энергетическом голодании тканей.

Преобладание грамотрицательных бактерий в качестве возбудителей сепсиса в группе «А» предполагает более высокий уровень эндотоксинемии. Эндотоксин (ЭТ), приводя к редукции маргинального пула лейкоцитов, обнажению эндотелия сосудов, активации эндотелиоцитов запускает каскад активации протеолитических систем плазмы (тромбиновой, кининовой, фибринолитической и системы комплемента), то есть и внутренний и внешний пути коагуляции [2,3,12,13,15,17,18]. Высокое содержании именно α1-АТ, обеспечивающего 88% антипротеазной активности плазмы [1], а также С1 ИН, подавляющего контактную активацию тромбиновой и калликреин-кининовой систем, расценивается нами как механизм компенсации [1,2,13,15]. Однако, при варианте “А” она не достаточна, возможно, вследствие дефицита антимедиаторов эозинофилов (типична эозинопения или полное отсутствие эозинофилов). Для данного варианта характерна также лимфопения и склонность к моноцитопении, что предполагают дефицит медиаторов, продуцируемых данными клетками.

“Декомпенсированный,” как показано нами ранее [8], характер ДВС при варианте «А» связан не только с потреблением белков в ходе коагуляции, но также с их повышенным протеолизом при неадекватном синтезе протеинов. Таким образом, эндотоксикоз при гипоэргическом сепсисе «А» имеет, на наш взгляд, отличную от варианта «Б» качественную характеристику, что отражается в гемостазиолограмме.

У детей с гиперэргическим вариантом «Б» среди возбудителей доминировала грамположительная флора, следовательно, можно ожидать стимулирующее влияние стафилококкового энтеротоксина как суперантигена на пролиферацию лимфоцитов и соответствующий их вклад в гиперцитокинемию и гемостаз. Вместе с тем, и в этом варианте сепсиса, полагаем, принимает участие ЭТ грамотрицательных бактерий, поступающих через слизистую кишечника. Повышенная проницаемость кишечника при сепсисе, тяжелой травме, шоке, согласно современным представлениям, расценивается как триггер полиорганной недостаточности [3,13]. Концентрация ЭТ в крови несомненно разная при гипо- и гиперэргическом вариантах ДВС.

Высокий уровень ряда белков коагуляционного каскада и антикоагулянтов (не только по сравнению с вариантом «А», но и превышающий норму) при варианте «Б», а также общего белка плазмы мы связываем с сохранением энергетических и пластических ресурсов при данном варианте сепсиса. Таким образом, гемостазиологические различия паттернов ДВС (декомпенсированного при гипоэргическом варианте «А» и сверхкомпенсированного при гиперэргическом «Б») отражают, по нашему мнению, различия в спектре как цитокинов, так и других медиаторов воспаления.

Заканчивая обсуждение особенностей ДВС-синдрома различной этиологии, хотелось бы сказать, что по нашему мнению, общий гемостатический потенциал, определяемый на основании общекоагуляционных тестов (параметров венозной крови) не всегда отражает гемостатическую ситуацию в органе/регионе, где на нее влияют местные клеточные (макрофаги, эндотелиоциты) факторы. Это может привести к тому, что на фоне гипокоагуляции возможны тромбозы сосудов мозга, почек.

Выводы:

  1. ДВС-синдром развивается на фоне физиологической лабильности гемостаза, связанной с общей гомеостатической адаптацией к внеутробной жизни.
  2. У новорожденных детей нередко отсутствует четкая фазовость ДВС-синдрома.
  3. 3. Неонатальный ДВС имеет различные гемостазиологические паттерны связанные с генезом: септический, постгипоксический, постоперационный.
  4. 4. ДВС при неонатальном сепсисе имеет, по крайней мере, два различных паттерна.
  5. 5. Манифестация тромбо-геморрагических расстройств и их характер зависят от генеза ДВС-синдрома (инфекционный процесс и гипербилирубинемия способствуют проявлению геморрагического синдрома).

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что никакое комплексное гемостазиологическое обследование не может заменить правильной клинической оценки больного и лишь сочетание клинического и лабораторного подходов помогут оптимизации терапии и снижению летальности у реанимационных больных.

Список литературы:
  1. Воспаление. Руководство для врачей. //Под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова.-М.:Медицина, 1995.-640 с.
  2. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике.-СПб.: Издательство «Logos». 1995.-304 с.
  3. Исаков Ю. Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. Москва: Издатель Мокеев, 2000.-369с.
  4. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. – М., Медицина.- 1993.- 160 с.
  5. Шабалов Н.П., Талаби Э., Иванов Д.О. Особенности тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при неонатальных гипербилирубинемиях. // Мат. 3-й науч. конф. «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии» Киров. 1994.- С. 272-275.
  6. Шабалов Н.П. Неонатология - учебник для студентов, интернов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов.- СПб., 1995, Специальная литература.- т. 1 – 494 с.; т. 2.- 506 с.
  7. Шабалов Н. П. Шабалова Н.Н.., Дюков Э.В., Иванов Д.О. Haemostasis in early neonatal period in children with perinatal pathology. // 1-й Европейский конгресс педиатров /”Paris France -1994 с. 22 – 25.
  8. Шабалов Н.П., Иванов Д.О.,Шабалова Н.Н. Варианты течения ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе. // В сб. Международная научно-практическая конференция “Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста”, СПб, 1996, Тез. Докл. , ч.2, с 57-58
  9. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных. // Новости фармакотерапии, 2000, том 7, с.62 –69
  10. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного. // Педиатрия , 2000, № 3, с. 84-91
  11. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Характеристика анте- и интранатального периодов у новорожденных с перинатальной патологией. // В сб.: Перинатальные грани репродуктологии и детской гинекологии, СПб., 1997, Стр. 10-12.
  12. Antonelli M. Sepsis and septic shock: pro-inflammatory or anti-inflammatory state? // J. Chemother 1999 Dec; Vol. 11(6), Р. 536-440. [ PubMed]
  13. Balduyck M., Albani D., Jourdain M. Et al Inflammation-induced systemic proteolysis of inter-alpha-inhibitor in plasma from patients with sepsis. // J. Lab. Clin. Med. 2000 Feb; Vol. 135(2), Р. 188-198. [ PubMed]
  14. Boldt J, Papsdorf M, Rothe A et al Changes of the hemostatic network in critically ill patients--is there a difference between sepsis, trauma, and neurosurgery patients? // Crit Care Med 2000 Feb;28(2):445-50 [ PubMed]
  15. Esmon C.T. Regulation of blood coagulation. // Biochim. Biophys. Acta. 2000 Mar 7; Vol. 1477(1-2), Р. 349-360. [ PubMed]
  16. Marie C, Muret J, Fitting C et al Reduced ex vivo interleukin-8 production by neutrophils in septic and nonseptic systemic inflammatory response syndrome. // Blood 1998 May 1;91(9):3439-46 [ PubMed]
  17. Terregino CA, Lopez BL, Karras DJ et al Endogenous mediators in emergency department patients with presumed sepsis: are levels associated with progression to severe sepsis and death? // Ann Emerg Med 2000 Jan;35(1):26-34 [ PubMed]
  18. Suzuki S., Morishita S. Hypercoagulability and DIC in high-risk infants. // Semin. Thromb. Hemost. 1998; Vol. 24(5), Р. 463-476. [ PubMed]

Размещена 22.09.2005г.


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!