www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Массаж – средство для профилактики и лечения заболеваний. Подарок каждому в Mirt Этот .
Новых оригинальных и использованных. Самые высокие цены!
laser-star.ru

Социально-ориентированная система возмещения затрат на препарат внутривенного иммуноглобулина в США.

А.Г. Исрафилов, М.М. Алсынбаев, Г.Б. Кудашева, В.А. Трофимов

Филиал "Иммунопрепарат" ФГУП "НПО "Микроген" МЗ и СР РФ, г. Уфа

Возмещение затрат обусловлено ключевым положением: препарат внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) является жизненно необходимым лекарственным средством, без которого имеется существенная угроза жизни и здоровью. Поэтому, во многих странах ВВИГ применяются бесплатно, и обеспечение ими рассматривается как часть цепи нормального бюджетного финансирования снабжения плазмой. Наикрупнейшим производителем препаратов плазмы и прямым и косвенным заготовщиком плазмы в мире является США, так как на него приходится более 50 % собираемой плазмы, поэтому законодателем мод по препаратам из них, в том числе и по возмещению затрат со стороны государства, несомненно является США. Возмещение затрат слагается из трех составляющих: за препарат, за общий сервис и за инфузионный сервис. Правительство и конгресс США самым непосредственным образом участвуют и влияют на возмещение затрат и рост производства ВВИГ.

Ключевые слова: внутривенный иммуноглобулин, маркетинг, экономика, возмещение затрат

Среди препаратов плазмы крови человека основными по клинической значимости считаются препараты внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), альбумина и факторов свертывания, на которые приходится около 80 % прибыли от продажи препаратов данного сегмента рынка [5]. Биотехнология позволила создать рекомбинантные препараты альбумина и факторов свертывания, однако и в XXI веке альтернативы препарату нормального поливалентного ВВИГ пока нет [16]. Это подтверждается сообщением фирмы Haemonetics в 2004 г. [11], утверждающей, во-первых, что препараты ВВИГ и даже альбумина не могут быть пока заменены рекомбинантными продуктами; во-вторых, что движущей силой увеличения заготовки плазмы стал уже не альбумин, а ВВИГ, по причине ежегодного роста на 6-8 % производства его препаратов.

Невозможность замены рекомбинантным продуктом обусловлена тем, что ВВИГ имеет поливалентную природу, содержит более 10 миллионов антител различной специфичности [10]. Такой сложный «коктейль» антител, очевидно, не смогут приготовить и в отдаленном будущем. К тому же, до сих пор нет ответа на вопрос, что предпочитают себе вводить врачи - натуральные иммуноглобулины, альбумины, комплекс факторов свертывания крови или все-таки их рекомбинантные аналоги. Желательно также было бы увидеть результаты объективных независимых сравнительных исследований биологической эффективности и безопасности натуральных препаратов и их рекомбинантов.

В 2004 г. Р. Robert [20] отметил следующие интересные детали развития мирового маркетинга ВВИГ:

  1. по сравнению с производством других препаратов плазмы производство препаратов внутривенного иммуноглобулина развивается более интенсивно, а их потребление возросло по объему за последние 20 лет в 7,4 раза - с 7,4 т в 1984 г. до 50,0 т в 2002 г. и до 55,0 т в 2004 г.;
  2. выход внутривенного иммуноглобулина с единицы плазмы снизился в связи с повышением требований безопасности;
  3. спрос на препараты ВВИГ растет, поскольку нет альтернативной терапии по большинству медицинских показаний;
  4. высокая стоимость препаратов ВВИГ остается основным барьером, ограничивающим объем продаж;
  5. существуют значительные различия по доступности препаратов ВВИГ для населения разных регионов мира, обусловленные различным обеспечением и стоимостью; снабжение ими все еще не адекватно потребностям во многих странах, региональное распределение не изменилось за последние 10 лет – на Европу и Северную Америку приходится около 72 % общемирового потребления препаратов.

Производство препаратов внутривенного иммуноглобулина, оказывается, стало не только движущей силой увеличения заготовки плазмы крови в мире, но и, по мнению R. Hagberg [12], также и движущей силой развития индустрии фракционирования плазмы. Им были выделены следующие факторы, влияющие на быстрый рост и совершенствование маркетинга ВВИГ в США:

  1. безопасность вирусинактивированных продуктов;
  2. высокая толерантность;
  3. клиническая эффективность высоких (иммуномодулирующих) доз;
  4. комфортность или удобство применения (высокая концентрация и жидкие препараты);
  5. рост количества введений препаратов ВВИГ на дому;
  6. обнадеживающий клинический опыт применения препаратов ВВИГ по новым показаниям;
  7. легкость возмещения затрат.

Крупнейшим производителем препаратов плазмы, прямым и косвенным заготовщиком плазмы в мире являются США, так как на их долю приходится более 50 % собираемой плазмы [8]. Поэтому, законодателем мод по препаратам плазмы крови, в том числе и по покрытию расходов на них со стороны государства, безусловно, являются США и, как Вы увидите, правительство США по данной проблеме придерживается социально-ориентированных позиций.

Существенное влияние на маркетинг препаратов ВВИГ в США оказало ключевое 105-е заседание (вторая сессия) конгресса США (Вашингтон, 1998), посвященное дефициту ВВИГ: 87 % врачей и 80 % пациентов с первичными иммунодефицитами испытывали затруднения в получении препарата; 45 % врачей и 56 % пациентов сообщили о негативном влиянии на здоровье отсутствия достаточного его количества (увеличение частоты инфекций, пневмоний, бронхитов, побочных реакций при переключении на новый бренд); 68 % врачей и пациентов заявили об отсрочке сроков введения; 71 % - о необходимости переключения на другой бренд, 51 % - о вынужденном переключении на менее предпочитаемый препарат; 56 % - об увеличении продолжительности интервалов между введениями; 39 % - о снижении дозы. На пленарном заседании конгресса было предложено несколько путей для достаточного обеспечения всех нуждающихся в ВВИГ американцев, независимо от их национальности и места жительства: стимулирование инвесторов и отечественных производителей для возрастания объемов производства ВВИГ, в том числе и промежуточных форм; увеличение соотношения импорт/экспорт плазмы и препаратов ВВИГ; привлечение европейских производителей/брендов внутривенного иммуноглобулина на американский рынок; быстрое прохождение готовых серий препаратов и новых препаратов через Управление по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA) – время оформления разрешения на выпуск готовых серий было сокращено с 2-3 недель до 3-5 дней; снижение допустимого пула плазмы с 400000 до 60000 индивидуальных донаций (ранее произошло удлинение цикла получения препарата до 6 месяцев); уточнение критериев вирусологической безопасности, обеспечивающих оптимальный баланс между риском и доступностью; закупка препаратов по контракту напрямую у производителей, минуя посредников (цена производителей примерно в два-пять раза ниже, чем у дистрибьютеров); закупка препаратов ВВИГ без обязательного увязывания с закупкой альбумина; создание FDA и всеми производителями объединенного резерва препарата для неотложных показаний (количественный резерв); увеличение числа дней запаса (временной резерв); перевод производственных мощностей на полную загрузку (мощность) и непрерывный цикл – 24-часовой рабочий день и 7-дневную рабочую неделю; ограничение в кризисных условиях широкого использования препаратов ВВИГ согласно экспертным руководствам по их клиническому применению. Основным фактором, вызвавшим на тот момент заметное снижение производства ВВИГ послужил приоритет безопасности: внедрение GMP и ужесточение требований к вирусологической безопасности, карантинизация плазмы и, как следствие, усиление инспекций FDA. Дополнительными факторами, затрудняющими быстрое решение данной проблемы, можно считать очень длительный (около 200 дней) и очень сложный комплексный цикл производственного процесса, необходимость значительного времени и огромных финансовых средств для расширения и совершенствования (модернизации) производства.

Экономическая составляющая маркетинга препаратов ВВИГ, включающая цену и систему возмещения затрат, как нам представляется, стала в настоящее время ведущей в определении прогнозируемого ежегодного роста продаж препаратов ВВИГ в США, так как возмещение средств, затраченных, во-первых, на закупку препарата у производителя, и, во-вторых, на его применение, существенным образом влияет на продвижение препарата на рынке. Пациент, врач, фармацевт, дистрибьютер (поставщик, провайдер), производитель, главный врач поликлиники (офиса) или больницы (госпиталя), руководитель аптеки и страховщик - каждый из них хочет знать, сколько стоят препараты и кто несет затраты по их приобретению и применению: сам больной или больница и поликлиника, местная или федеральная власть.

Возмещение затрат обусловлено ключевым положением: препарат ВВИГ является жизненно необходимым лекарственным средством, без которого имеется существенная угроза жизни и здоровью пациента, т.е. пациент не может нормально жить и работать. Следовательно, препарат обеспечивает не только сохранение или продление жизни, но и повышение её качества. Поэтому, во многих странах мира препараты ВВИГ применяются бесплатно [9], и обеспечение ими рассматривается как часть цепи нормального бюджетного финансирования снабжения кровью (плазмой).

На цену и возмещение затраченных средств влияет также один принципиальный фармацевтический момент – признание или непризнание эквивалентности (тождественности) препаратов. R.A. Sacher (2006) сообщил [22], что до 1990-х годов все коммерческие доступные препараты ВВИГ считались эквивалентными. Однако, сейчас cовершенно ясно, что они отличаются по составу, безопасности, профилю толерантности и эффективности. Поэтому, уже становится правилом в США индивидуальное назначение пациенту конкретного препарата ВВИГ [25] в соответствии с клинической историей его применения, так как некоторые пациенты реагируют по-разному на препараты, полученные по разным технологиям, и отличающиеся в связи с этим по составу, рН и пр., в частности, по содержанию иммуноглобулина А и сахарозы. Это вызвано тем, что в связи с отсутствием эквивалентности, FDA сегодня уже не признает для любого препарата ВВИГ дженерикового подхода, а требует для каждого коммерческого препарата проведения дорогостоящих клинических испытаний безопасности и эффективности. Так, для препарата Gammagard Liquid (Baxter, USA) потребовались и были проведены официальные клинические испытания, хотя имелись результаты изучения клинической эффективности и безопасности предыдущей лиофилизированной формы - Gammagard SD. Поэтому, препараты ВВИГ лицензируются по медицинским показаниям в соответствии с проведенными клиническими испытаниями, за исключением первичных иммунодефицитов, которые в США входят в показания для применения любого препарата внутривенного иммуноглобулина.

Важным аспектом выбора и маркетинга препаратов ВВИГ является и цена препарата, которая в настоящее время может возрастать в связи с внедрением дополнительных методов очистки, инактивации и удаления вирусов. По данным, представленным в таблице 1, виден почти шестикратный разброс цен на препараты, что можно объяснить следующими причинами: наличием или отстутствием у производителя собственных структур заготовки плазмы; страной заготовки плазмы и производства препарата (одна страна или разные); используемой технологией высокой очистки, инактивации и удаления вирусов; количеством препаратов, получаемых из одной и той же плазмы; маркетинговой политикой.

Считается, что в США цена препарата обычно выше, чем в Европе, но ниже чем в Японии. Но, как видно из таблицы 1, имеются исключения и для Европы. Так, немецкие препараты ВВИГ имеют более высокую цену, чем большинство американских препаратов.

Таблица 1. Сравнение цены препаратов внутривенного иммуноглобулина различных производителей

Наименование препарата

Производитель

Cтоимость (без НДС) за 1,0 г препарата по белку, руб. (*в США, ** в Европе)

Кратность превышения стоимости иммуновенина, раз

Ценовая группа

Иммуновенин, 5 % (лиофилизированный)

Иммунопрепарат (РФ)

550,0 (20,6 $)

1,0

I

Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения, 5 %

ИмБио (РФ)

670,0 (25,0 $)

1,2

Gamimune N, 5 %

Bayer (USA)

*926,2 (34,6 $)

*1,7

II

Garimune/Redimune/ Carimune NF/ Sandoglobulin®/

Panglobulin/ Panglobulin NF/ Sanglopor, 3, 6, 9, 12 % (лиофилизированный)

CSL Bioplasma/ZLB-Behring (USA)

*963,7-1070,8

(36-40 $)

**1198,8 (35,0 €)

*1,8-2,0;
**2,2

Vigam Liquid, 5 %

Bio Products Laboratory (Great Britain)

**997,5-1200

(20,0-24,0 £)

**1,8-2,2

Vigam-S, 5 % (лиофилизированный)

Bio Products Labo-ratory (Great Britain)

**997,5-1200
(20,0-24,0 £)

**1,8-2,2

Gammar-P.I.V., 5 % (лиофилизированный)

CSL Bioplasma /ZLB-Behring (USA)

*963,7 (36,0 $)

*1,9

Габриглобин IgG, 5 % (лиофилизированный)

Ивановская СПК (РФ)

1040,0 (38,9 $)

1,9

Tegeline, 5 % (лиофилизированный)

LFB (Laboratory of Fractionation and Biotechnology, France)

**1164,6 (34,0 €)

**2,1

Габриглобин, 5 %

Ивановская СПК (РФ)

1175,2 (43,9 $)

2,5

Gammagard S/D, 5 %, 10 % (лиофилизированный)

Baxter (USA)

*1285,0-1434,9
(48,0-53,6 $)
**1421,4-1534,4
(41,5-44,8 €)

*2,3-2,6
**2,6-2,8

Endobulin, 5 % (лиофилизированный)

Baxter/Immuno (USA/Austria)

1400,0 (52,3 $)
**1298,1-1397,4
(37,9-40,8 €)

2,6
**2,4-2,5

Sandoglobulin Liquid, 12 %

CSL Bioplasma/ZLB Bioplasma UK (Great Britain)

**1670,0 (33.4 £)

**3,0

III

Octagam, 5 %

Octapharma (USA/Austria)

1740,0 (65,0 $)
**1281,0-1404,3
(37,4-41,0 €)

3,2
**2,3-2,6

Humaglobin, 5 % (лиофилизированный)

Human (Hungary)

1760,0 (65,8 $)

3,2

Intraglobin, 5 %

Biotest Pharma (Germany)

2035,0 (76,0 $)

3,7

IG Vena N.I.V., 5 %

Cedrion S.А. (Italy)

2800,0 (104,6 $)

5,1

IV

Gamimune N, 10 %
Gamunex, 10 %

Talecris Biotherapeutics/ Bayer (USA)

2872,0-3210,0 (107,3 $)

5,2-5,8

Intratect, 5 %

Biotest (Germany)

**3271,2 (95,5 € )

**6,0

Сравнение средних цен (в рублях) жидких и лиофилизированных препаратов ВВИГ, по разрозненным доступным источникам, показало статистически значимо (р=0,049) более высокую цену жидких препаратов: (1819,7±890,2) руб. (М±SD, n=10) и (1150,5±336,5) руб. (n=9) соответственно, что также подтверждается и сообщением I. Ries [18].

Очень важным представляется возмещение затраченных средств на закупку препаратов ВВИГ и сервис в США согласно Федеральному Регистру США [21]. Как нам представляется, наиболее полно условия возмещения затраченных средств по ВВИГ описаны в вышеуказанном регистре и монографии M. Ballow et al. [6]. Возмещение расходов на оплату препаратов ВВИГ и сервис в США происходит в основном по трем основным программам: Medicare - Медицинский уход, часть В (может распространиться и на часть Д); Medicaid - Медицинский сервис, HOPPS - Система проспективной оплаты медицинского ухода за амбулаторными больными госпиталей. Кроме них, оплату проводят и частные страховщики, которые, как правило, имеют лучшие финансовые возможности в соответствии с контрактами. При постоянном и длительном применении препаратов ВВИГ одного производителя, в случае кратковременных проблем с покрытием расходов, некоторые фирмы берут часть расходов на себя, в частности Baxter (USA) осуществляет поддержку по программе Gammassist.

Medicare – правительственно-спонсорская программа, предназначенная для всех лиц, возраст которых 65 лет и больше, и для любых лиц, которые не могут сами оплатить лечение. Medicaid - национальная программа, финансируемая правительством и применяемая на местном уровне для лиц с низким уровнем дохода, используется в основном для детей и беременных. Правительство США в лице государственных страховщиков и все частные страховщики покрывают расходы по применению ВВИГ по всем утвержденным FDA показаниям для всех препаратов ВВИГ, независимо от того, какие конкретно показания утверждены для отдельного препарата. Например, если для каких-то препаратов ВВИГ FDA утверждены показания к применению при синдроме Кавасаки (иммуномодулирующие), а будет применен другой препарат с фактически не утвержденными для него FDA показаниями по данной нозоологии, то страховщики все равно оплачивают расходы на его приобретение, и распространяют все утвержденные медицинские показания для некоторых препаратов ВВИГ и на все остальные выпускаемые. По многим показаниям, не утвержденным FDA, составляющим по данным Фонда иммунодефицитов США 50-70 % от всех показаний к терапии препаратами ВВИГ аутоиммунных заболеваний и иммунных расстройств, при условии, что эти показания хорошо описаны в медицинской литературе (рекомендации профессиональных ассоциаций, консультативных групп) или по ним найден консенсус между специалистами, практикующими в академических медицинских центрах, в большинстве случаев государственные и частные страховщики, как правило, покрывают расходы, и на это не влияет выбор конкретного препарата. В других случаях имеются различия в оплате, но такая политика определяется заранее.

Методология возмещения расходов на препараты ВВИГ рассчитывается как для биологического продукта, в отличие от расходов на препараты альбумина и факторов свертывания, относимых к категории «кровь и продукты крови». Различия в возмещении стоимости затрат могут достигать 50 % между амбулаторными, стационарными больными госпиталей с одной стороны, и офисами врачей и применением препарата на дому, с другой стороны. Интересно, что возмещение средств в США в 2006 г., согласно правилам [20] Центра медицинского ухода и сервиса (Centers for Medicare and Medicaid Services), рассчитывалось, исходя из средней цены продаж препарата (ASP) плюс 6 %, и составляло по коду J1566 для лиофилизированной формы (препараты Carimune NF, Gammagard S/D, Gammar P.I.V., Panglobulin, Polygam S/D) 44,4 $ за 1,0 г, для жидкой формы (Flebogamma, Gamunex, Octagam) по коду J 1567 - 56,7 $ за 1,0 г.

Предполагается, что произойдет дальнейшая дифференциация кодов в зависимости от качественных характеристик препаратов ВВИГ – концентрации, состава, компонентов и метода инактивации вирусов. Ранее, в 2002-2004 гг., при возмещении расходов не учитывалась форма выпуска - лиофилизированная или жидкая, существовал единый код, так как был единый подход ко всем препаратам ВВИГ как дженерикам, т.е. признавалась их эквивалентность. Средняя разница в стоимости препаратов ВВИГ в США, в зависимости от формы выпуска, составила в 2006 г. за 1,0 г препарата 12,3 $ (во втором квартале 2005 г. - 17,3 $), что выглядит внушительно при сравнении со средней стоимостью, например, лиофилизированного препарата - 41,9 $, т.е. составляет от нее 29,3 %. В США средняя цена лиофилизированной формы существенно ниже жидкой, почти на 30 %, что позволяет лиофилизированным препаратам ВВИГ конкурировать с жидкими по весьма существенному показателю маркетинга – цене. Но, с другой стороны, построенная система возмещения затрат в США и более высокая цена жидкого препарата, по сравнению с лиофилизированным препаратом, повернули внимание производителей к жидкой форме. Возможно, этим можно объяснить, что практически все новые препараты ВВИГ, появившиеся на рынке США в 2004-2006 гг., являются жидкими – Gammagard Liquid/Kiovig (Baxter), Sandoglobulin Liquid (CSL Bioplasma/ZLB Behring AG), что предопределило установление в последнее время определенного паритета жидких и лиофилизированных препаратов на рынке по количеству торговых марок.

Один из ведущих мировых производителей препаратов ВВИГ - CSL Group в своем сообщении [15] спрогнозировал, что произойдет полная реструктуризация формы выпуска препаратов и выпуск лиофилизированных форм упадет с более 80 % в 2001 г. до около 20 % в 2007 г., в связи с экспансией жидких форм. Однако, как мы считаем, это может произойти только в том случае, если жидкая форма станет такой же стабильной, как и лиофилизированная, что пока проблематично, так как еще нет ни одного жидкого препарата сравнимого по стабильности с лиофилизированным, т.е. необходимы серьёзные длительные научные исследования как по подбору стабилизаторов, и так и по условиям стабилизации – устойчивости к свету, транспортировке (тест на перемешивание), температуре.

Возвращаясь к системе возмещения затрат, хотелось бы отметить, что новые коды были введены в 2005-м году согласно общей процедуре кодирования системы здравоохранения США (HCPCS). При этом, за общий сервис перед применением ВВИГ, помимо стоимости препарата и инфузионного сервиса, для каждого введения ВВИГ (по коду G 0332 HCPCS) предусмотрено возмещение 69,0 $ для офисов врачей и 75,0 $ для амбулаторных больных госпиталей (однократно на одного больного). Следовательно, возмещение за общий cервис (на одного больного) выше для госпиталей на 16 $, чем для офисов врачей. Оплата за 1,0 г препарата ВВИГ одинакова для всех офисов врачей, независимо от административной единицы США, но отличается за инфузионный сервис в соответствии с тарифными ставками отдельных штатов. По данным Фонда первичного иммунодефицита США, с 1 января 2005 г. офисы врачей при применении ВВИГ (профилактика, лечение, диагностика) могут выставить счет за первый час его введения на сумму в 76,9 $ (код CPT–90765) и за каждый дополнительный час (до 8 ч) - 25,8 $ (код CPT–90766). Для амбулаторных больных госпиталей (лечение, диагностика) предусмотрены иные коды: CPT–С8950 (внутривенная инфузия до 1 ч) и С8951 (каждый дополнительный час). С учетом среднего времени введения ВВИГ от 3 до 5 ч, и того, что некоторым пациентам препарат вводится более 8 ч, сумма счета может быть значительна, и доходить, даже не за сам препарат, а только за инфузионный сервис (крайний случай - 9 ч), на одного больного до 283,1 $. Поэтому, показатель максимально допустимой скорости введения препарата важен не только для оценки возможных побочных реакций, удобства или качества жизни для пациента, но и имеет экономическую основу, что заставляет производителей препарата обращать особое внимание на возможность повышения скорости введения препарата за счет повышения его качественных характеристик. В конечном счете, повышение максимально допустимой скорости введения позволяет снизить затраты на инфузионный сервис.

Таким образом, проведя суммирование трех показателей – возмещение за сам препарат, возмещение за общий сервис, возмещение за инфузионный сервис, можно получить приблизительные данные по общей сумме возмещения затрат за одно введение на одного больного, например, для офисов врачей.

Возмещение затрат на препарат может составить для первичных иммунодефицитных больных при использовании лиофилизированной формы (препараты Carimune NF, Gammagard S/D, Gammar P I.V., Panglobulin, Polygam S/D) и введении средней дозы 30 г – 1333,2 $ (44,4 $ за 1,0 г), а при использовании жидкой формы (Flebogamma, Gamunex, Octagam) - 1701,6 $ (56,7 $ за 1,0 г). Возмещение затрат за инфузионный сервис должно составить 283,1 $, за общий сервис - 69,0 $. Следовательно, итоговое возмещение затрат офисам врачей за больного с первичным иммунодефицитом, при условии только однократного введения в месяц среднестатистической дозы 30 г, может составить для лиофилизированной формы 1685,3 $, для жидкой - 2053,7 $ в месяц, а в год, соответственно, 20223,5 $ и 24644,3 $. Здесь мы не приводим расчеты по возмещению затрат при двух-, трех- и четырехкратном введении препарата в месяц и максимальных дозах 1-2 г/кг, т.е. при средней массе тела человека 70 кг средняя доза может вместо 30 г доходить и до 70-140 г препарата ВВИГ, что может быть необходимо при определенных жизненных показаниях. Исходя из использования в 2004 г. только офисами врачей США препаратов ВВИГ в количестве 4 миллионов граммов, можно ориентировочно рассчитать примерное возмещение затрат исключительно за сам препарат, без учета сервиса. Минимально по лиофилизированной форме ВВИГ это составит 177 млн. 760 тыс. долларов.

Возмещение затрат стационарным больным госпиталей включено в фиксированную оплату за лекарственное обеспечение в соответствии с диагнозом заболевания. Инфузия на дому, составившая в 2003 г. 40 % всех трансфузий препаратов ВВИГ [4], покрывается только для пациентов с первичным иммунодефицитом (врачи и фармацевты выставляют счет DMERC, а агентства по здоровью на дому - Regional HH Intermed) и только для пациентов, а не для профессионального сервиса или провайдеров. Возмещение затрат амбулаторным больным госпиталей осуществляет HOPPS согласно классификации амбулаторной оплаты (Ambulatory Paymant Classification), и определяется как «специфическое покрытие амбулаторных лекарств» (SCODs). Оно рассчитывается, исходя из средней цены продаж препарата (ASP) плюс 8 %, т.е. выше на 2 %, чем другим больным. Хочется отметить, что в настоящее время возможен пересмотр ключевого показателя расчетов возмещения [14] со средней цены продаж на более высокий по стоимости, на «широко доступную маркетинговую цену» (WAMP), полученную из различных коммерческих источников, что должно увеличить общую стоимость возмещения. Следовательно, возмещение затрат выше для амбулаторных больных госпиталей и по оплате за препарат и за его сервис. Считается, что более полное возмещение затрат амбулаторным больным госпиталей, по сравнению с затратами офисов врачей, обосновано более высокими возможностями первых по оказанию медицинской помощи, в том числе по предотвращению возможных побочных реакций. Однако, в данном случае существует угроза распространения внутрибольничных инфекций.

Исходя из средней дозы 30 г, вводимой больному с первичным иммунодефицитом в США, количества пациентов – около 50000 человек, и что из них, по данным Фонда первичных иммунодефицитов, приблизительно 35000 (70 %) получают лечение препаратами ВВИГ, среднегодовой стоимости лечения – 40000-86500 $, видно, какие огромные суммы идут из федерального бюджета США на возмещение расходов на лечение и поддержание жизни больных с первичным иммунодефицитом. Они могут составить от 1 млрд. 400 млн. до 3 млрд. 27,5 млн. долларов. Здесь мы не учитываем больных с вторичными иммунодефицитами, в том числе онкологических больных и больных, которым вводится препарат по иммуномодулирующим показаниям. Только в 2004-м году Medicare оплатила свыше 70000 дней инфузии (1680000 часов) по неутвержденным FDA показаниям для применения препаратов ВВИГ амбулаторным больным госпиталей.

Конгресс США, понимая уникальность ситуации с препаратами ВВИГ и необходимость доступа пациента к любому препарату, независимо от его цены, ввел для данных препаратов особое привилегированное положение, освободив от конкурсных торгов и аукционов. Это вызвано необходимостью максимального доступа любого пациента к любому препарату ВВИГ, может быть, единственному, подходящему ему по всем параметрам.

Интересным является и подход американских врачей для исключения возможных побочных реакций при применении препаратов внутривенного иммуноглобулина. Для этого назначаются до двух и более препаратов ВВИГ в различное время, и путем мониторинга за побочными реакциями выбирается наиболее безопасный (индивидуальный). В случае, если применение препарата ВВИГ из-за побочных реакций или плохих вен является невозможным, то предлагается альтернативный [7] новый препарат иммуноглобулина для подкожного введения Vivaglobin, имеющий свой код возмещения затрат. Однако, необходимо знать, что биодоступность при подкожном введении составляет около 72 % от биодоступности при внутривенном введении препарата иммуноглобулина и пик максимальной концентрации в крови приходится на середину третьих суток. Следовательно, по эффективности и быстроте наступления эффекта альтернативы ВВИГ пока нет.

Немаловажным финансовым показателем в США (таблица 2) являются экономические последствия [23] возможных побочных реакций [24] после применения препаратов внутривенного иммуноглобулина.

Это заставляет производителей уделять особое внимание повышению качественных характеристик препаратов ВВИГ, чтобы свести к минимуму возможные нежелательные реакции (гемотрансмиссивные инфекции; почечные и тромбоэмболические, сосудистые осложнения; повышение или снижение артериального давления; анафилаксия).

Таблица 2. Фармакоэкономика возможных осложнений при применении препаратов внутривенного иммуноглобулина [Schleis T., Siegel J., 2005]

Вероятные побочные реакции

Средняя стоимость расходов на одного больного в США, $

Глубокий тромбоз вен

7769 [Ollendorf D.A. et al., 2002]

Легочная эмболия

9176 [Mantilla С.В. et al., 2002]

Инфаркт миокарда

9780 Mantilla С.В. et al., 2002]

Почечные осложнения плюс диализ, трансплантация почки

44000 в год [Bartucci M.R., 1999] 90000 в первый год и 16000 каждый последующий

Лечение гепатита С

24295 - 26846 [Lawrence S.P., 2000]

Трансплантация печени

243504 в первый год и 233488 каждый последующий [Freeman R. et al., 2001]

В США и Канаде доступность конкретного препарата ВВИГ определяется не только его стоимостью и системой возмещения затрат, но и стабильностью доступа к препарату во времени, т.е. наличием запаса препарата на определенный срок у дистрибьютера (таблица 3), что позволяет при больших сроках запаса в определенной степени гарантировать и безопасность препарата, так как имеется гарантия продолжения введения выбранного препарата, без замены его другим.

Таблица 3. Гарантированная длительность обеспечения препаратами внутривенного иммуноглобулина у дистрибьютеров - FFF Enterprises Inc. (USA)* в 2003 г. и Canadian Blood Services (Canada)** в 2004-2005 годах [Hume H.A., 2004; Thompson С .А., 2005]

Название препарата

Запас препарата, сутки

*Gammar-P I.V. (ZLB-Behring)

90

**Gamunex, IGIV, 10 % (Bayer Corporation);
Gammagard S/D, Ivee Gam (Baxter Bioscience)

84

*Carimune NF (ZLB-Behring),
Gammagard S/D (Baxter Bioscience)

30

*Gamunex (Talecris Biotherapeutics), Octagam (Octapharma Pharmazeutika Produktionsges, m.b.H., Austria)

22-29

*Panglobulin NF (Behring)

10

Нет никакого смысла переходить на другой препарат при хорошей переносимости и эффективности уже используемого для лечения. Проблема заключается и в том, что для изготовления одной серии иммуноглобулина требуется около 200 дней [18]. В 2004 г. исполнительный директор Центра трансфузионной медицины H.A. Hume (CBS, Canada) [13] заявил, что на доступность препаратов ВВИГ для больных влияет число производителей ВВИГ в стране и их доля в данном фармацевтическом сегменте рынка. Исходя из того, что в Канаде в 2004-2005 гг. их было больше одного, он сделал вывод о меньшем риске нарушения снабжения. Однако, в Канаде на долю фирмы Bayer приходится 87 %, а на долю фирмы Baxter - 13 % всех производимых препаратов, что на практике, по нашему мнению, обеспечивает монопольное владение рынком одной фирмой. Что касается США, то наличие на фармацевтическом рынке около 10 препаратов пяти фирм – Baxter, CSL Bioplasma/ZLB Behring AG, Talecris Biotherapeutics/Bayer, Grifos, Octapharma, т.е. достаточно большого числа производителей, позволяет создать благоприятные, надежные условия для конкуренции и потребления. Особо подчеркивается [13], что врачи и медработники должны в одинаковой степени участвовать в стратегии использования обеих форм препарата ВВИГ - лиофилизированной и жидкой. По нашему мнению, это разумное и взвешенное отношение к двум формам препарата. Тем более, что каждый препарат имеет свои сильные и слабые стороны. Сильная сторона жидкой формы в удобстве использования, слабая - в меньшей стабильности, а сильная сторона лиофилизированной формы - в стабильности, а значит в надежности и безопасности.

Данная публикация призвана обратить внимание законодательной и исполнительной региональной и федеральной власти Российской Федерации на проблему возмещения затрат по производству и применению одного из основных иммунобиологических препаратов, основного фактора гуморального иммунитета – иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения. Правительство Российской Федерации сделало первые шаги в данном направлении и распоряжением от 29 декабря 2005 г. № 2343-р иммуноглобулин человека нормальный включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Однако механизм реализации данного постановления по отношению к возмещению затрат на препарат внутривенного иммуноглобулина, соответствующий современным требованиям бережного отношения к здоровью населения и возможностям экономически сильного государства, можно сказать, пробуксовывает. Обеспеченность населения Российской Федерации препаратами нормального внутривенного иммуноглобулина, к сожалению, пока остается низкой и составляет не более 15 % [1-3] от потребности, рассчитанной Всемирной организацией здравоохранения. Следовательно, система реализации возмещения затрат на препарат внутривенного иммуноглобулина, а значит и доступность жизненно важного препарата для больных в Российской Федерации пока не соответствуют в полной мере общепринятой международной практике, наиболее полно реализуемой в США. Возможности же расширения производства препаратов ВВИГ для отечественных производителей огромны, естественно при соответствующем внимании государства, в том числе и финансовом, т.е. при законодательно обоснованном бюджетном обеспечении затрат как на производство, так и на приобретение и применение препаратов внутривенного иммуноглобулина.

Список литературы:
  1. Селиванов Е.А., Белов Е.В., Данилова Т.Н. Состояние и перспективы производства препаратов крови в учреждениях службы крови Российской Федерации // Трансфузиология. – 2001. - № 2. - C. 5-19.
  2. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Служба крови России в 2001 г. // Трансфузиология. - 2002. - № 4. - C. 7-29.
  3. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н. Справка по анализу деятельности службы крови России в 2004 г. ( http://blood.ru/files/Spravka2004.pdf).
  4. A guide for nurses on immune globulin therapy / Ed. J.C. Goldsmith, D.A. Sedlak. - Bayer Health Care Bilological Products Division, 2004. - P. 1-18.
  5. Anderson N.L., Anderson N.G. The human plasma proteome: history, character and diagnostic prospects // Mol. Cells Proteomics. – 2002. - Vol. 1, № 11. - P. 845–867.
  6. Ballow M., Siegel J., Tag H.M., Reid B. Reimbursement Issues in IGIV therapy. - Continuing Education Alliance, 2005.
  7. Chapel H.M., Spickett G.P., Ericson D. et al. The comparison of the efficacy and safety of intravenous versus subcutaneous immunoglobulin replacement therapy // J. Clin. Immunol. – 2000. – Vol. 20, № 2. - P. 94-100.
  8. Curling J. Process development. Integrating new technology into blood plasma fractionation // BioPharm. - 2002, September. - P. 16-26.
  9. Farrugia A., Poulis P. Intravenous immunoglobulin: regulatory perspectives on use and supply: review article // Transfusion Medicine. – 2001. - Vol. 11. – P. 63-74.
  10. Good R.A., Lorenz E. Historic aspects of intravenous immunoglobulin therapy // Cancer. – 1991. – Vol. 15, № 68. – P. 1415-1436.
  11. Haemonetics Corporation Plasma Market Dynamics // Plasma market. - Vol. 23, № 2. – P. 1-4.
  12. Hagberg R. IVIG the driving force in the plasma fractionation industry // Presentation at the Plasma Product Biotechnology Meeting. – 1999, March 27-30. - Daydream Island, Australia.
  13. Hume H.A. Availability of IVIG products for 2004-2005 // Сustomer Letter / Canadian blood services. – 2004, August.
  14. International blood plasma news. – 2006. - Vol. 23, № 11. - P. 153.
  15. IVIG demand in the US is growing / CSL Group (www.csl.com.au/Upload/pdf/Analyst % 20 Presentation %20 2002.pdf).
  16. Lemieux R.С., Bazin R., Neron S. Therapeutic intravenous immunoglobulins: review // Mol. Immunol. – 2005. - Vol. 42, № 7. – P. 839-887.
  17. New HCPCS codes released by CMS for plasma-derived and recombinant therapies / Centers for Medicare and Medicaid Services // Reimbursement Alert On-Line. - 2005, December. - Vol. 13, № 6.
  18. Public health 2000: immune globulin shortages – causes and cures / Committee on government reform and oversight house of representatives // One hundred fifth congress second session. – Washington, 1998. - Р. 1-284.
  19. Ries I. A major IVIG producer, alpha therapeutics, began dumping 18 months' of excess inventory on the market. – MedCall, 2003.
  20. Robert P. Plasma Forum // Marketing Research Bureau. – 2004, June 10-12. - Arlington, Virginia.
  21. Rules and regulations. Part II. Department of Health and Human. Services Centers for Medicare & Medicaid Services // 42 CFR, Pt. 405. – 2005, November. - Vol. 70, № 223.
  22. Sacher R.A. Safety and tolerability considerations with IGIV use // IGIV therapy: clinical and pharmaceutical considerations for 2006 / Ed. A. Vo Ashley et al. - Symposium News Reporter. – 2006, February.
  23. Schleis T., Siegel J. Formulary considerations for IGIV products – 2005, April 1 ( http://cmr.asm.org/cgi/content/full/13/4/602).
  24. Siegel J. Safety considerations in IGIV utilization: review // Int. Immunopharmacol. – 2006. – Vol. 6, № 4. – P. 523-527.
  25. Thompson С.А. Changes in IVIG marketplace challenge pharmacists // Am. J. Health. Syst. Pharm. – 2005. – Vol. 62. – P. 2329-2332.

Размещена 23.09.2006г.


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!