Назад
Цефалоспорины: спектр активности, направления клинического применения.
Цефалоспорины 3-го поколения
С микробиологической точки зрения цефалоспорины 3-го поколения характеризуются
следующими признаками.
А. Выраженная антибактериальная активность против энтеробактерий, включая
мультирезистентные проблемные микроорганизмы (Serratia marcescens, Proteus
vulgaris). Впрочем неоправданно широкое использование в последнее время
"современных" цефалоспоринов, т.е. цефалоспоринов 3-го поколения,
обусловило драматичное распространение грамотрицательных микроорганизмов,
продуцирующих хромосомные бета-лактамазы, и их "вклад" в инфекционную
заболеваемость.
Б. Расширенный спектр действия в отношении грамотрицательных микроорганизмов,
включая P.aeruginosa и Citrobacter freundii. При этом, однако, следует
учитывать вариабельную чувствительность клинических изолятов к данным
антибиотикам.
В. Более сильное антибактериального действие на грамотрицательные микроорганизмы
у всех без исключения цефалоспоринов 3-го поколения по сравнению с
цефалоспоринами 1-го и 2-го поколений "соседствует" с заметно более
слабой активностью в отношении грамположительных кокков (стафилококков) (табл.
6).
Таблица 6. Антимикробная активность цефалоспоринов 3-го поколения
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Грамположительные
микроорганизмы |
|
|
|
|
St. aureus |
$$ |
$$ |
$ |
$ |
Streptococci |
$$$ |
$$$ |
$$ |
$ |
Enterococci |
& |
& |
& |
& |
Грамотрицательные
микроорганизмы |
|
|
|
|
Haemophilus influenzae |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
E.coli |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
Klebsiella ssp. |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
Serratia marcescens |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
Proteus mirabilis |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
$$$ |
Pseudomonas aeruginosa |
& |
& |
$ |
$$$ |
Анаэробы |
|
|
|
|
Clostridii |
$ |
$ |
$ |
$ |
Bacteroides fragilis |
& |
& |
& |
& |
Примечание: |
|
1. Цефотаксим
2. Цефтриаксон (роцефин, лонгацеф)
3. Цефоперазон (цефобид)
4. Цефтазидим (фортум)
|
$$$ - очень хорошая
$$- хорошая
$- слабая
&- действие отсутствует
|
Цефотаксим (клафоран) активен в отношении S.pneumoniae, S.pyogenes,
H.influenzae, Neisseria spp., умеренно активен в отношении S.aureus. Препарат
высокоэффективен против E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. и других
представителей семейства Enterobacteriaceae, не продуцирующих бета-лактамазы
(Bush 1). Цефотаксим не проявляет клинически значимой антипсевдомонадной
активности (P.aeruginosa, несинегнойные псевдомонады).
Цефтриаксон (роцефин) характеризуется как самый активный цефалоспорин 3-го
поколения в отношении некоторых микроорганизмов — N.gonorrhoeae,
N.meningitidis, H.influenzae. Препарат обладает уникальными
фармакокинетическими характеристиками. В сравнении с большинством
цефалоспоринов, период полувыведения которых, определяющий кратность введения,
составляет 0,5-2 ч, у цефтриаксона этот показатель равняется 8 ч. В связи с
этим препарат можно вводить один раз в сутки.
Одно из основных требований, предъявляемых к антибиотикам, которые используют
при лечении менингита, — способность проникать через гематоэнцефалический
барьер. Если мягкая мозговая оболочка интактна, то концентрация цефтриаксона в
цереброспинальной жидкости относительно невелика, однако при развитии менингита
она значительно возрастает. Содержание лекарственного вещества в
цереброспинальной жидкости при этом достигает 7-11% от его концентрации в
сыворотке крови, что в 5—10 раз превосходит минимальную ингибирующую
концентрацию для актуальных возбудителей гнойного менингита.
Далее перечислены цефалоспорины 3-го поколения с подчеркнутой активностью в
отношении P.aeruginosa.
Цефоперазон (цефобид): около 50% клинических изолятов синегнойной палочки
оказываются чувствительными к препарату. Цефоперазон проявляет меньшую в
сравнении с цефотаксимом активность в отношении грамположительных кокков и
грамотрицательных палочек. Препарат активно связывается с белками плазмы,
характеризуется относительно небольшим объемом распределения и, несмотря на
достижение высокой концентрации в сыворотке крови, не проникает в
цереброспинальную жидкость.
Цефтазидим (фортум) характеризуется низкой чувствительностью к большинству
индуцибельных бета-лактамаз, обладает выраженной активностью в отношении
грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. В сравнении с другими
представителями цефалоспоринов 3-го поколения оказывает наименее выраженное
бактерицидное действие на B.fragilis и стафилококки (15-25%).
Клиническое применение цефалоспоринов 3-го поколения. В настоящее время
цефалоспорины 3-го поколения справедливо занимают одну из ключевых позиций в
химиотерапии инфекционных заболеваний. Особое значение в клинической практике
имеет высокая активность этих антибиотиков в отношении грамотрицательных
микроорганизмов, часто резистентных к большинству других бета-лактамов.
Поскольку эти микроорганизмы, прежде всего аэробные грамотрицательные палочки,
в исключительно редких случаях являются возбудителями внебольничных инфекций,
очевидно, что цефалоспорины 3-го поколения нецелесообразно назначать в данных
клинических ситуациях. Эти препараты можно применять только в случаях тяжело
протекающей внебольничной инфекции (с большой долей вероятности ассоциируемой с
E.coli, Proteus mirabilis, K.pneumoniae и др.).
Цефтриаксон и цефотаксим зарекомендовали себя как высокоэффективные препараты
при лечении нозокомиальных инфекций, вызываемых чувствительными к ним
микроорганизмами (пневмония, раневая инфекция, осложненная инфекция
мочевыводящих путей). Однако, если лечение нозокомиальной инфекции начинают
эмпирически, т.е. в отсутствие микробиологического диагноза, то следует помнить
о возможном участии в развитии инфекционного процесса резистентной к
цефалоспоринам 3-го поколения микрофлоры (синегнойная палочка,
метициллинрезистентные стафилококки — MRSA, энтерококки). В связи с этим при
проведении инициальной эмпирической терапии тяжелой нозокомиальной инфекции,
как правило, предполагается сочетанное назначение цефалоспоринов и
аминогликозидов.
С широким и не всегда оправданным (особенно при внебольничной инфекции)
применением цефалоспоринов 3-го поколения связана все увеличивающаяся частота
выявления клинических изолятов Enterobacter spp. (особенно, Е.cloacae),
Citrobacter freundii, Serratia marcescens и других микроорганизмов,
резистентных к их действию. Это обстоятельство является дополнительным
аргументом, подтверждающим необходимость использования комбинации антибиотиков
при лечении тяжело протекающей нозокомиальной инфекции.
Цефтриаксон и цефотаксим зарекомендовали себя как наиболее эффективные
антимикробные средства лечения менингита, обусловленного H.influenzae,
S.pneumoniae, N.meningitidis. При лечении менингита в педиатрической практике
цефтриаксон по эффективности значительно превосходит ранее традиционно
использовавшиеся с этой целью комбинации антибиотиков (ампициллин +
хлорамфеникол или ампициллин + гентамицин). В настоящее время Цефтриаксон и
цефотаксим рассматривают как средства эмпирической терапии менингита у детей и
лиц пожилого возраста, а в случае выделения из цереброспинальной жидкости
H.influenzae эти препараты становятся средствами выбора. Данные антибиотики
также высокоэффективны при менингите, вызванном другими грамотрицательными
палочками, за исключением P.aeruginosa (препарат выбора — цефтазидим) и
Enterobacter spp. (препарат выбора — триметоприм/сульфаметоксазол). Цефтриаксон
с успехом применяют и при лечении пневмококкового менингита (в случае
резистентности S.pneumoniae к пенициллину).
С учетом высокого бактерицидного потенциала цефтазидима в отношении синегнойной
палочки за ним закреплен статус резервного препарата (назначение оправдано при
доказанной инфекции, обусловленной P.aeruginosa, или подозрении на нее).
Цефалоспорины 3-го поколения часто назначают в рамках эмпирической терапии у
лихорадящих больных с нейтропенией (как правило, это комбинация цефтазидима и
аминогликозидов).
Благодаря широкому спектру антибактериальной активности цефалоспорины 3-го
поколения применяют также при лечении ряда специфических инфекционных
заболеваний. Так, например, в США ввиду возросшей резистентности N.gonorrhoeae
к большинству антибиотиков цефтриаксон стал самым популярным препаратом,
назначаемым больным с гонококковой инфекцией. Однократное введение цефтриаксона
— высокоэффективный метод лечения шанкроида. Препарат прекрасно зарекомендовал
себя и при лечении болезни Лайма (кардита, артритов, неврологических
расстройств).
Высокая бактерицидная активность цефтриаксона в отношении представителей
семейства Streptoсоссасеае (исключая энтерококки) позволяет рассматривать его
как альтернативу традиционных схем антибактериальной терапии стрептококкового
эндокардита.
Цефалоспорины 3-го поколения нередко назначают больным острым неосложненным
циститом или пиелонефритом, если предшествующая терапия
триметопримом/сульфаметоксазолом или фторхинолонами оказалась неэффективной.
|